Trastornos Somatoformes
Introducción: aproximación histórica y conceptual
Los desórdenes somatoformes provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis histérica. La incorporación del término histeria al ámbito de la Psicopatología obedece en gran medida a los trabajos efectuados en la escuela francesa por Charcot y Janet y sobre todo a la influencia de la escuela psicoanalítica de Freud. Según éste el mecanismo de la conversión de los traumas psicológicos era el núcleo central de la histeria.
El DSM II categorizó el grupo de neurosis histérica a través de dos tipos de trastornos: el tipo de conversión y el tipo disociativo. La hipocondría se consideró una categoría de neurosis independiente de las neurosis histéricas. Con el DSM III se sustituye el término histeria por dos categorías diagnósticas. Por un lado, los trastornos somatoformes. Se focalizan en cuestiones de carácter somático. Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos sin patología aparente, aunque es evidente su vinculación con factores psicológicos. Por otro, los trastornos disociativos, que se centran en fenómenos de tipo cognitivo implicando cambios en la conciencia, memoria y personalidad que sugieren posiblemente la existencia de algún problema neurológico.
La clasificación del DSM-III incluía el trastorno por somatización, el desorden de conversión, el desorden de dolor psicógeno, la hipocondría y el desorden somatoforme atípico. Las características más importantes de estos cinco tipos de trastornos somatoformes son:
Somatitacion
- Quejas sobre múltiples síntomas físicos (desmayos, nauseas, debilidad, problemas urinarios, etc.) los cuales no se fundamentan en causa orgánica alguna.
Hipocondrìa
- Preocupación, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc…) incorrectamente.
Cónversión
- Pérdida o alteración en el funcionamiento fisiológico (por ej, parálisis, sordera, ceguera) que sugiere un trastorno físico, para el que no existe patología orgánica subyacente.
Dolor somatoforme
- Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribución anatómica del sistema nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patología orgánica.
Dismorfòbia
- Preocupación excesiva por algún defecto imaginario sobre la apariencia física.
Estos cinco tipos de trastornos se podrían agrupar en dos categorías más generales. Por una parte, como desórdenes histéricos somatoformes, que implican una pérdida real o alteración del funcionamiento físico, lo que supone una dificultad para distinguirlos de los problemas con base orgánica. A esta clase pertenecerían el trastorno de conversión, el desorden por somatización y el trastorno de dolor somatoforme. Por otro, la preocupación con respecto a posibles problemas corporales, donde se englobarían la hipocondría y dismorfofobia. Aquí la alteración del funcionamiento físico es mínima.
Hay que diferenciar los trastornos somatoformes de los psicosomáticos. Aunque el desencadenante psicológico y los síntomas físicos son comunes en ambos, la diferencia radica en que mientras en los psicosomáticos existe un daño en el sistema fisiológico correspondiente, de los trastornos somatoformes no se desprende ninguna patología orgánica demostrable o un proceso patofisiológico conocido.
La epidemiologia de los trastornos somatoformes es bastante menos conocida que en otros trastornos neuróticos. Sí que hay acuerdo en que estos trastornos son bastante más frecuentes en la mujer que en el hombre por 3 razones. Primero, porque el fondo histórico ha sesgado a los clínicos a favor de diagnosticarlo más frecuentemente a la mujer. Segundo, porque puede que el hombre busque menos ayuda. Y tercero, porque puede que exista algún factor genético o fisiológico subyacente al desorden de conversión que predisponga a la mujer.
La hipocondría ha seguido otro camino. La mayor parte de las personas hipocondríacas solicitan atención médica primaria más que consulta psicológica, lo que sugiere que es mucho más frecuente de lo que se podría sospechar. Por otra parte, muchos casos de hipocondría se solapan con casos de ansiedad, sobre todo trastorno de pánico.
La somatización es una característica diagnóstica esencial de los trastornos somatoformes, inseparable de ellos. Lipowski la define como una tendencia a experimentar distress o malestar psicológico en forma de distintos síntomas somáticos que el sujeto interpreta erróneamente como signo de alguna enfermedad física severa y, en consecuencia, solicita asistencia médica para ellos. Los tres elementos son experiencial, que se refiere a aquello que los sujetos perciben con respecto a su propio cuerpo (sensaciones corporales dolorosas, molestas…). El cognitivo se refiere al modo en que las personas interpretan sus percepciones, el proceso de toma de decisiones…Y el conductual a las acciones o comunicaciones (verbales y no verbales) que emprenden las personas.
Lipowski aboga por un concepto genérico de somatización al considerar que comprende un vasto abanico de condiciones clínicas. Considera que la somatización no es una categoría diagnóstica concreta ni implica que las personas somatizadoras padezcan necesariamente un trastorno psiquiátrico. Propone las dimensiones de somatización: duración (transitoria o persistente), grado de hipocondría, emocionalidad manifiesta (desde la indiferencia hasta pánico o depresión agitada) y habilidad para describir los sentimientos y desarrollar fantasías. Afirma que la característica esencial de estos pacientes estriba en que frente al estrés y al arousal experimentan un patrón de respuestas principalmente somático en lugar de cognitivo.
La somatización puede ser: 1) un problema nuclear como lo es en los trastornos somatoformes, 2) un problema asociado a un trastorno psiquiátrico no somatoforme, como la depresión mayor, 3) un “trastorno enmascarado”, como en la depresión enmascarada, y 4) un rasgo de personalidad.
Una idea común a todas las definiciones considera la somatización como un malestar (distress) corporal no explicado médicamente que se relaciona con problemas psiquiátricos, psicológicos o sociales. Desde aquí se diferencian tres formas de somatización: como síntoma somático funcional, como preocupación hipocondríaca y como elemento somático presente en algunos trastornos psicopatológicos de ansiedad y de depresión mayor.
También puede entenderse como un patrón de conducta de enfermedad, la cual se entiende como la forma en que determinados síntomas pueden ser diferencialmente percibidos, evaluados y representados por las diferentes personas. Incluye procesos cognitivos y conductas manifiestas. Podría ser la expresión de un rasgo de personalidad subyacente o de una tendencia para adoptar el papel de enfermo. Los sujetos que exhiben una tendencia elevada a adoptar el rol de enfermo tienen umbrales más bajos para el reconocimiento o la percepción del daño.
Clasificación de los trastornos somatoformes
Categorización según el DSM-IV-TR
El DSM-IV estima que la característica común del grupo de los trastornos somatoformes es la presencia de síntomas físicos que sugieren una condición médica general pero que no son explicados por una condición médica general, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. Los síntomas deben causar angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas de funcionamiento. En el DSM-IV-TR y el DSM-IV se mantiene las mismas categorías que en el DSM-III-R, pero se introducen elementos de simplificación y clarificación de los criterios diagnósticos.
Trastorno de somatización
El aspecto definitorio del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR es la presencia de un patrón de síntomas somáticos múltiples y recurrentes que sucede a lo largo de un periodo temporal de varios años y que se inicia antes de los 30 años. Estos síntomas dan lugar a la búsqueda de atención médica y ocasionan incapacitación importante.
Respecto a las novedades respecto al DSM-III, se ha eliminado de la definición la creencia de estar enfermo y la lista de 35 ítems ha sido agrupada en 4 categorías de síntomas físicos: dolor, gastrointestinal, sexual y pseudoneurológico. Además, el DSM-IV elimina la nota relativa a 7 síntomas cuya presencia era indicadora de gran probabilidad de que existiese el trastorno y la indicación de que los síntomas no ocurriesen exclusivamente durante las crisis de angustia, y ha añadido que la producción de los síntomas no esté bajo control voluntario del sujeto.
Criterios para el diagnóstico del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR
Historia de múltiples síntomas físicos que empieza antes de los 30 años, que acontece durante un periodo de varios años y conduce a la solicitud de atención médica o induce un deterioro significativo a nivel social, laboral o de otras esferas importantes del funcionamiento del individuo.
Deben cumplirse todos los criterios expuestos a continuación y los síntomas del sujeto pueden aparecer en cualquier momento durante el curso del trastorno:
cuatro síntomas de dolor: historia del dolor relacionada con al menos cuatro zonas o funciones diferentes del cuerpo.
dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor.
un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o del sistema reproductor distinto al dolor.
un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiere una condición neurológica que no se limita al dolor.
1 ó 2:
tras el examen apropiado, ninguno de los síntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia: drogas, medicación
cuando existe una condición médica general relacionada, los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
Los síntomas no son producidos intencionalmente ni fingidos (como en el trastorno facticio o la simulación).
Trastorno somatoforme indiferenciado
Para el DSM-III-R era una categoría para los cuadros clínicos que no reunían los criterios completos para el trastorno de somatización. El DSM-IV y el DSM-IV-TR siguen considerándolo como una categoría residual, pero añade 2 nuevos criterios diagnósticos. Uno referido a las consecuencias negativas que ocasionan los síntomas (C), y el otro a la producción deliberada de éstos (F). Se ha sustituido el criterio de exclusión “el trastorno no aparece en el curso de” por el de “el trastorno no se explica mejor por” otro trastorno mental.
Criterios para el diagnóstico del trastorno somatoforme indiferenciado según el DSM-IV-TR.
Uno o más síntomas físicos: fatiga, pérdida de apetito…..
1 ó 2:
tras el examen apropiado, los síntomas no pueden ser explicados completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia.
cuando existe una condición médica general, los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
Los síntomas originan malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.
La duración de la alteración es por lo menos de 6 meses.
La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
El síntoma no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación).
Hipocondría
La sintomatología esencial de la hipocondría según el DSM-III-R es la preocupación, miedo o creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los signos o sensaciones físicas. La identificación de un error de pensamiento es clave en el diagnóstico. Hay dos problemas asociados a esta definición extensibles al DSM-IV. Uno hace referencia a la ausencia de claridad en la conceptualización de la hipocondría como “miedo a” o “creencia de” padecer una enfermedad grave. La definición engloba tanto a los pacientes convencidos de que están enfermos (convicción de enfermedad) como a aquellos que temen enfermar (fobia a la enfermedad).
Warwick y Salkovskis consideran que en los dos casos la ansiedad ha sido condicionada a estímulos asociados a la enfermedad, pero en el caso de la fobia los estímulos son externos (hospitales), mientras que en el trastorno hipocondríaco los estímulos son internos (sensaciones corporales). Además, el fóbico se enfrenta a la ansiedad evitando el estímulo temido, mientras que el hipocondríaco recurre a conductas dirigidas a neutralizar la ansiedad.
Marks sugiere que cuando los miedos implican síntomas corporales múltiples y diversidad de enfermedades se habla de hipocondriasis, y cuando el miedo se concentra en un síntoma o enfermedad únicos, de fobia a la enfermedad o nosofobia. Según Fava y Grandi el aspecto más distintivo de la hipocondría es la resistencia a la información médica tranquilizadora. La fobia a la enfermedad se caracteriza por la especificidad y estabilidad longitudinal de los síntomas y por la cualidad fóbica de los miedos que suele manifestarse en forma de ataques más que una preocupación constante.
El segundo problema afecta al criterio diagnóstico relativo a que el miedo de tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad persiste a pesar de las explicaciones médicas. Según Salkovskis y Warwick se trata de que persiste debido a la repetida información médica tranquilizadora, no a pesar de. El diagnóstico del trastorno depende no solo de las características clínicas del sujeto, sino también de las actuaciones que realizan los médicos. Estos autores también han puesto en tela de juicio este criterio a tenor de las siguientes consideraciones: 1) en determinados contextos, los pacientes no tienen posibilidad de acceder a la información médica, 2) algunos pacientes evitan consultar al médico, 3) es frecuente que los pacientes hipocondríacos busquen que se les tranquilice por otros medios, y 4) no se define el tipo de información tranquilizadora que no es efectiva.
Starcevic afirma que este aspecto definitorio es susceptible de una doble interpretación, pues por una parte existe algo inherente a la hipocondría que impide que las explicaciones sean efectivas, y por otra las explicaciones ordinarias de “sentido común” resultan ineficaces en este trastorno. Según él la definición actual de hipocondría es errónea debido a que implica que cualquier información tranquilizadora tiene un poder convincente por naturaleza ante el cual cualquier individuo debería responder con una mejoría sintomática.
El estudio de Chorot y colbs revela que los síntomas asociados a la activación autónoma tienden a ser más elevados en los pacientes con pánico en contraste con los hipocondríacos cuya tendencia se focaliza en presentar síntomas más difusos y síntomas físicos de no activación. El grupo con diagnóstico de pánico además exhiben mayor comorbilidad con agorafobia, mientras que la hipocondría aparece más vinculada a síntomas somatoformes.
El DSM-IV incluye explícitamente la fobia a la enfermedad dentro de los trastornos de ansiedad (fobia específica) y señala que la distinción entre hipocondría y fobia específica depende de la existencia o no de convicción de enfermedad. Por otra parte sigue manteniendo sin variaciones la cuestión de la información tranquilizadora, ya que se plantea que el miedo de que el sujeto está enfermo persiste a pesar de las exploraciones realizadas y las explicaciones dadas por el médico.
Los criterios para el diagnóstico de hipocondría según el DSM-IV-TR son:
Preocupación por el miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave que se basa en la interpretación errónea que hace la persona de sus síntomas somáticos.
La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicación médica apropiadas.
La creencia en A no es de intensidad delirante (trastorno delirante tipo somático), y no se restringe a una preocupación circunscrita acerca de la apariencia (como el trastorno dismórfico corporal).
La preocupación origina un malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral y otras áreas importantes de funcionamiento del individuo.
La duración es de al menos 6 meses.
La preocupación no se explica mejor por TAG, TOC, trastorno de pánico, episodio depresivo mayor, ansiedad de separación u otro trastorno somatoforme.
Especificar: Con pobre insight (Si la mayor parte del tiempo la persona no reconoce que la preocupación por tener una enfermedad grave es excesiva o poco razonable).
Los rasgos característicos de la persona hipocondriaca son:
Ansiedad.
Rasgos de personalidad compulsivos.
Estado de ánimo decaído.
Tendencias de “doctor shopping”.
Exacerbación de las relaciones médico-paciente.
Deterioro de la capacidad para el funcionamiento social.
Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral.
Preocupación por dolores insignificantes.
Preocupación por toses sin importancia.
Preocupación por la peristalsis.
Escasa relaciones sociales.
Necesidad de explicar con detalle su historia médica
Las características psicológicas y clínicas centrales en la hipocondría según Warwick y Salkovskis son:
Preocupación por la salud.
Insuficiente patología orgánica que justifique las preocupaciones expresadas.
Atención selectiva a los cambios o características corporales.
Interpretación negativa de signos y síntomas corporales.
Atención selectiva y desconfianza de la información médica y no médica.
Búsqueda persistente de explicaciones/comprobación del estado corporal/información.
Trastorno de conversión
En el DSM-III-R se contemplaba una concepción muy amplia del síntoma de conversión, pues incluía tanto los que sugerían un daño neurológico (parálisis) como los que afectaban al sistema vegetativo (vómitos) y al endocrino (embarazo fantasma).
Cloninger recomienda que el trastorno de conversión se restrinja a los síntomas neurológicos, idea que ha recogido el DSM-IV. Algunos autores han sugerido que el fenómeno de conversión debería ser considerado como un síntoma en vez de cómo un síndrome. El aspecto básico de este trastorno es la presencia de síntomas o déficit no deliberados que afectan al funcionamiento motor voluntario o sensorial, lo que hace pensar en la existencia de una condición médica general. En su inicio o exacerbación están implicados factores psicológicos. Los criterios para el diagnostico del trastorno de conversión según el DSM-IV-TR son:
Uno o más síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o sensorial, y que sugieren una condición neurológica u otra condición médica general.
Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit, debido a que el inicio o exacerbación está precedido por conflictos y otros estresores.
El síntoma no se produce de manera fingida ni intencionalmente.
Tras el examen clínico apropiado, el síntoma o déficit no puede ser explicado completamente por una condición médica general, por efectos de una sustancia o por una conducta o experiencia culturalmente normales.
El síntoma o déficit origina malestar y deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto, requieren atención médica. (nuevo)
El síntoma o déficit no se limita al dolor o a una disfunción sexual, no acontece exclusivamente durante el curso del trastorno por somatización, y no se explica mejor por otro trastorno mental. (nuevo)
Especificar tipo de síntoma o déficit (subtipos):
Con síntoma o déficit motor.
Con síntoma o déficit sensorial.
Con crisis o convulsiones.
Con sintomatología mixta.
Trastorno dismórfico corporal
Se cuestiona la adecuación de incluir este trastorno entre los somatoformes. Es similar al TOC, aunque tienen también diferencias. Algunos sostienen que hay que diferenciar entre dismorfofobia primaria y secundaria. Según el DSM IV, la característica esencial de este trastorno es la preocupación excesiva por alguna anomalía física leve o inexistente. Los criterios diagnósticos del trastorno dismórfico corporal según el DSM-IV-TR:
Preocupación por un defecto imaginado en la apariencia. Si existe una leve anomalía física, la preocupación de la persona es excesiva.
La preocupación origina angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral, u otras áreas importantes del funcionamiento del individuo.
La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: insatisfacción por la forma y tamaño corporal en la anorexia nerviosa).
Las variaciones respecto al DSM-III-R son:
Desaparición de la indicación de que la creencia en la existencia de un trastorno físico no alcance una intensidad delirante, lo que posibilita el diagnóstico concurrente entre trastorno dismórfico corporal y trastorno delirante (tipo somático).
Se matiza, amplia y reformula la consideración de que la alteración “no aparece únicamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o transexualismo” (C).
Inclusión del criterio B.
Phillips señala que las quejas suelen ser concretas, pero no son infrecuentes otras de carácter vago e inespecífico. Los sujetos pueden estar preocupados por diferentes aspectos corporales en distintos momentos o por varios a la vez. Las quejas más frecuentes en el trastorno dismórfico corporal son:
Defectos faciales: arrugas, manchas, cicatrices, marcas vasculares, acné, palidez o rojez de la tez, hinchazón, asimetría o desproporción facial, excesivo vello facial, anormalidad del pelo.
Defectos en la forma, tamaño u otras características de diversas partes de la cara/cabeza: nariz, ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas, cabeza.
Defectos de otras partes del cuerpo: genitales, senos, nalgas, abdomen, brazos, manos, pies, piernas, caderas, hombros, columna vertebral, piel.
Trastorno de dolor (antes dolor somatoforme)
La sintomatología esenciar que caracteriza a este trastorno es la presencia de dolor en una o más partes del cuerpo que constituye el aspecto central de la sintomatología clínica y que alcanza un nivel de gravedad suficiente como para justificar la atención clínica. Los criterios para el diagnóstico del trastorno de dolor según el DSM-IV-TR son:
El dolor en una o más zonas anatómicas es el núcleo predominante de la sintomatología clínica, y su gravedad justifica la atención médica.
El dolor origina malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del paciente.
Se considera que los factores psicológicos tienen un papel importante en el inicio, exacerbación o mantenimiento del dolor.
El síntoma o déficit no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación).
El dolor no se explica mejor por un trastorno del estado de ánimo, ansiedad o psicótico, y no cumple los criterios para la dispareunia.
Codificar:
Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos: los factores psicológicos desempeñan un papel relevante en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor. Si existe una condición médica general, ésta no tiene un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor. Este tipo de trastorno de dolor no debe diagnosticarse si también se cumplen los criterios para el trastorno de somatización.
Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: tanto los factores psicológicos como una condición médica general tienen papeles importantes en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor.
Especificar (para ambos tipos)
Agudo: duración inferior a 6 meses.
Crónico: duración de 6 meses o más.
En el DSM-IV se aprecian matices importantes en relación con del DSM-III-R:
Se ha reemplazado la categoría de dolor somatoforme por la de trastorno de dolor.
Incluye dos tipos de trastorno de dolor: el asociado a factores psicológicos y el asociado a factores psicológicos y a una condición médica general.
De acuerdo con la duración superior o inferior a 6 meses, si es crónico o agudo.
Se incluye un tercer subtipo, el trastorno de dolor asociado a una condición médica general, que no se cataloga como trastorno mental.
Retoma la indicación del DSM- III incorporando en el diagnóstico la exigencia de factores psicológicos involucrados.
Se han añadido dos criterios de exclusión: el síntoma o déficit no es simulado ni refleja un trastorno facticio y ningún otro trastorno mental posibilita una mejor comprensión de la alteración, ya que ésta no reúne los criterios para el diagnóstico de la dispareunia.
Los rasgos característicos de las personas con dolor somatoforme son: quejas excesivas de dolor en ausencia de evidencia física, doctor shopping, uso excesivo de analgésicos, parestesia: sensación de hormigueo o pinchazo, espasmos musculares, historia de síntomas de conversión: ceguera…, estado de ánimo disfórico y peticiones de intervención quirúrgica.
Trastorno somatoforme no especificado
Al igual que el DSM-III-R, el DSM-IV-TR considera que se asignarían a esta categoría los trastornos con síntomas somatoformes que no reúnan criterios de los específicos como:
Pseudociesis: falsa creencia de estar embarazada asociada a signos objetivos de embarazo, como aumento del abdomen, amenorrea…
Un trastorno en el que haya síntomas físicos no psicóticos de menos de 6 meses de duración.
Un trastorno en el que haya síntomas físicos no explicables con duración inferior a 6 meses y que no se deban a otro trastorno mental.
Diagnóstico diferencial
Para un diagnóstico diferencial de los trastornos somatoformes hay que tener en cuenta los factores psicológicos que afectan al estado físico. Existen factores psicológicos que afectan negativamente a una determinada condición médica general diagnosticada. En cambio en los trastornos somatoformes está o no presente o es insuficiente para dar cuenta de los síntomas físicos. A su vez, la presencia de enfermedad física también debe contemplarse, pues puede coexistir con la somatización y la hipocondría. Hay que tener especial cuidado con alteraciones orgánicas que manifiestan síntomas somáticos vagos y múltiples (esclerosis múltiple…).
El DSM-IV en relación con el trastorno de somatización propone 3 características que hacen pensar que no encontramos ante este trastorno y no ante una condición médica general, aunque éste trastorno puede coexistir con otras enfermedades: 1) múltiples sistemas orgánicos implicados, 2) inicio temprano y curso crónico sin indicios o anomalías que supongan un cambio estructural, y 3) ausencia de resultados de laboratorio que indiquen la existencia de una condición médica general.
En el caso de la hipocondría, también debe considerarse para el diagnóstico diferencial la presencia de una enfermedad física verdadera (enfermedades tiroideas). Según Dubovsky los síntomas físicos difusos pueden hacer que permanezcan ocultos signos indicativos de trastorno mental orgánico (quejas más variables e inconsistentes). El diagnóstico diferencial se efectuará mediante cuidadoso examen del estado mental (pruebas de atención, concentración y memoria).
Los trastornos somatoformes implican síntomas físicos que se estima que no se encuentran bajo el control voluntario del sujeto, y se diferencian de la simulación y de los trastornos facticios en función de ese criterio de intencionalidad. En la simulación el individuo finge conscientemente estar enfermo con el fin de conseguir unos incentivos externos (remuneración monetaria).
En los trastornos facticios el único propósito es asumir el rol de enfermo y someterse a las exploraciones y tratamientos médicos. Sabe lo que tiene que hacer para producir los síntomas, pero no sabe qué motivo le lleva a actuar así. Una estrategia que puede ayudar a discriminar entre trastornos somatoformes, trastornos facticios y simulación consistiría en considerar la conciencia que posee el sujeto sobre la motivación de su conducta.
En el trastorno de conversión no es consciente ni de estar haciendo algo ni de la motivación remota de la sintomatología. Diferencias entre simulación y somatización:
Simulación
El paciente es consciente de la simulación de la enfermedad.
Los síntomas dan como resultado una ganancia significativa evidente.
Historia previa de conducta antisocial y/o adicción a drogas.
Trastorno de personalidad, especial/ personalidad antisocial o límite.
El paciente se vuelve amenazador cuando se le hace frente y entonces abandona repentinamente el hospital, la sala de emergencia o la clínica.
Somatización
Los síntomas no son producidos conscientemente, pero son soluciones inconscientes a conflictos difíciles.
La ganancia secundaria sólo es un aspecto del cuadro e implica una ganancia interpersonal (por ejemplo, satisfacer necesidades de dependencia) más que una ganancia económica o legal.
Ausencia de historia previa de conducta antisocial
La somatización es una forma de vida, pero no son tan prominentes otros signos de trastorno de personalidad.
El paciente se indigna o se pone ansioso cuando se sugiere una causa psicológica, pero se vuelve más dependiente.
Respecto a los trastornos del estado de ánimo, la aparición de cambios físicos son habituales en estos trastornos (fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad…). A diferencia de los trastornos de somatización, estos síntomas se limitan a los episodios de estado de ánimo deprimido. Si se cumplen criterios para ambos diagnósticos, el DSM-IV permite el diagnóstico de ambos trastornos.
En cuanto a los trastornos de ansiedad, en el trastorno de pánico también existe sintomatología diversa, pero solo surge durante los ataques. Los dos trastornos pueden coexistir. En el TAG también se dan múltiples síntomas, pero el foco de ansiedad y la preocupación no se restringe a la sintomatología física.
Tanto la hipocondría como el trastorno dismórfico corporal pueden ser diagnosticados conjuntamente con el TOC si las conductas compulsivas del sujeto no se limitan a la preocupación por la enfermedad (hipocondría) o por el aspecto físico (trastorno dismórfico). En la fobia social también coexisten preocupaciones por defectos reales en la apariencia, pero a diferencia del trastorno dismórfico no perturba ni incapacita al sujeto.
En cuanto a los trastornos psicóticos hay que decir que en la hipocondría la creencia del sujeto no llega a tener una magnitud delirante. Por otra parte, la esquizofrenia con ideas delirantes somáticas debe distinguirse de la quejas no delirantes del trastorno por somatización (en raras ocasiones se dan conjuntamente). Las alucinaciones del trastorno de somatización o del trastorno de conversión, se distinguen de las que ocurren en un trastorno psicótico en:
El sujeto mantiene intacto el insight.
No se acompañan de otros síntomas psicóticos.
Implican más de una modalidad sensorial.
Tienen un contenido ingenuo, fantástico y pueril.
Suelen tener un significado psicológico.
El sujeto tiende a describirlas como un relato interesante.
Respecto a las disfunciones sexuales en el DSM-IV los síntomas de conversión que afectan al funcionamiento sexual se consideran como disfunciones sexuales (no como trastorno de conversión). También hay que tener en cuenta otros dos grupos de trastornos con los que establecer el diagnóstico diferencial, que son los trastornos del sueño (insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, relacionado con la respiración, trastorno del sueño del ritmo circadiano y parasomnia) y los trastornos alimentarios: anorexia y bulimia nerviosa.
La diferenciación entre los distintos tipos de trastornos somatoformes también ha de ser contemplada. Siguiendo las indicaciones del DSM-IV, en el transcurso del trastorno por somatización puede haber preocupaciones por el miedo a tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad grave, síntomas de dolor vinculados a factores psicológicos, así como síntomas de conversión; sin embargo, si estas características aparecen únicamente en el curso de este trastorno no se establece el diagnóstico adicional de hipocondría, trastorno de dolor asociado a factores psicológicos ni trastorno de conversión. Cuando existen síntomas de dolor tampoco se utiliza esta última categoría, sino la de trastorno de dolor.
Tanto en la hipocondría como en el trastorno de conversión pueden detectarse síntomas pseudoneurológicos. La hipocondría el sujeto se preocupa porque considera dichos síntomas como manifestación de una enfermedad importante. En la conversión el aspecto nuclear es el síntoma en sí mismo ya que el sujeto puede mostrar una relativa falta de preocupación por la naturaleza o implicaciones de los síntomas (belle indifférence).
El trastorno dismórfico corporal también difiere de la hipocondría y el trastorno de conversión en que el énfasis se sitúa en la preocupación por un defecto imaginado o leve problema real en la apariencia física y no en la preocupación por una enfermedad importante (hipocondría) ni en un síntoma o déficit del funcionamiento motor voluntario o sensorial (trastorno de conversión).
Hipocondría
La hipocondría fue considerada por Galeno como una forma abdominal de melancolía. Durante los siglos XVII y XVIII se convierte en una enfermedad universal con entidad propia, con interpretaciones sobre su patogenia tanto orgánicas como psicológicas. Las teorías orgánicas la consideraron como una enfermedad física centrada en alteraciones de tipo gastrointestinal. Lo que sobrevivió fue la idea de enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia). Este es el status actual del trastorno, que se enmarca dentro de los trastornos somatoformes e implica preocupación infundada en torno a las condiciones de salud.
Recientemente la hipocondría se ha descrito como un rasgo o grupo de rasgos más centrado en la línea de los desórdenes de la personalidad que en el grupo de los trastornos psicopatológicos. Kirmayer la relaciona con niveles elevados de neuroticismo y afecto negativo.
El síndrome hipocondríaco: hipocondría primaria versus secundaria
La hipocondría se encuentra a menudo asociada a otros síndromes psiquiátricos como trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. Barsky establece una diferenciación entre 2 tipos de condiciones hipocondríacas. En la hipocondría primaria no se encuentra presente otro trastorno psiquiátrico o, si está presente, no se halla relacionado o es independiente de la hipocondría. Incluye 2 subtipos: la hipocondría tal y como se conceptualiza en el DSM-III-R y la hipocondría monosintomática: única y fija creencia delirante de padecer una enfermedad.
La hipocondría secundaria está subordinada a una condición más generalizada o es una respuesta elicitada ante la aparición de eventos estresantes (enfermedad física que pone en peligro la vida o muerte de alguna persona significativa).
También se hablar de la hipocondría transitoria (inferior a 6 meses), que se refiere a una condición clínica que puede darse en el contexto de una enfermedad médica o una situación estresante. Los pacientes con hipocondría transitoria continúan teniendo más actitudes y síntomas somáticos funcionales que los pacientes no hipocondríacos a pesar de que no tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno hipocondríaco.
Explicaciones teóricas sobre la hipocondría
Según la perspectiva psicodinámica la hipocondría se ha entendido como un canal alternativo para desviar hacia los demás los impulsos sexuales, agresivos u orales en forma de quejas físicas o como una defensa individual contra la baja autoestima y la experiencia del yo como algo carente de valor, inadecuado y defectuoso.
Los enfoques tradicionales de tipo psicosocial han señalado dos grupos de alternativas teóricas. Por una parte, aquellas que han enfatizado las ventajas que se derivan de adoptar el rol de enfermo (recibir cuidados, eludir responsabilidades…). Por otra, la hipocondría como un modo de comunicación interpersonal.
Recientemente se han elaborado teorías que conceptualizan la hipocondría como la manifestación de una alteración a nivel perceptivo o cognitivo. Una es la de Barsky y colbs, que considera la hipocondría como un estilo somático amplificador, según el cual los sujetos hipocondriacos amplifican las sensaciones somáticas y viscerales. Comprende 3 elementos: 1) hipervigilancia corporal que conlleva una aumento del autoescrutinio y de la focalización de la atención en las sensaciones corporales desagradables, 2) tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones relativamente infrecuentes o tenues, 3) propensión a valorar las sensaciones somáticas y viscerales como anómalas, patológicas e indicadoras de enfermedad.
Las sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación son:
Fisiológicas y anatómicas normales: taquicardia secundaria a un cambio postural (palpitaciones), anomalía del tejido del pecho (bulto) y falta de aliento en un esfuerzo.
Disfunción benigna y enfermedad corriente: zumbido, hipo, diarrea y dolor de cabeza
Concomitantes somáticos de un afecto intenso: diaforesis (sudoración profusa) con respuesta de ansiedad, rubor con azoramiento y arousal cardiovascular con ira
Síntomas de enfermedad médica: patología orgánica grave
Otra teoría es la de Kellner, según el cual ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a atender a los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan como factores precipitantes. Una vez que el sujeto ha percibido los síntomas físicos puede empezar a pensar que padece una enfermedad. Puede sentirse ansioso y preocupado por las consecuencias futuras de la enfermedad, lo que le lleva a una percepción selectiva de las sensaciones somáticas. Sus experiencias en el ámbito médico hacen que desarrolle sus estrategias de percepción de síntomas e incremente la focalización de la atención en su cuerpo.
Un predictor importante, derivado del trabajo de Fernández y Fernández basado en la teoría de Kellner, es la presencia de experiencias concretas relacionadas con la enfermedad a lo largo de la vida.
Por último, está la teoría de Warwick y Salkovskis, que describe el proceso por el que se inicia la hipocondría: las experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los errores médicos conducen a la formación de creencias erróneas o disfuncionales acerca de los síntomas, la enfermedad y las conductas de salud. Se atiende selectivamente a la información coherente con la idea de que el estado de salud no es bueno y que ignore la contraria. Las creencias disfuncionales permanecen inactivas hasta que un incidente crítico (interno o externo) los moviliza. Esto origina la aparición de pensamientos automáticos negativos e imágenes desagradables cuyo contenido implica una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales, lo que desencadena ansiedad por la salud acompañada por sus correspondientes correlatos fisiológicos, conductuales y afectivos.
Trastorno de conversión
El trastorno de conversión aparece entrelazado con el trastorno de somatización porque ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un tipo de personalidad histriónica. Los trastornos de conversión se caracterizan por una pérdida o alteración real del funcionamiento motor o sensorial que lleva a pensar en un trastorno o enfermedad somática. Sin embargo, se considera que los factores psicológicos están relacionados etiológicamente con el inicio del trastorno, ya que existe una relación temporal entre un evento estresante y el comienzo de los síntomas de conversión.
Por otra parte, los síntomas de conversión han sido definidos como síntomas neurológicos que carecen de dolor y son inexplicables desde el punto de vista clínico. Los síntomas varían considerablemente, siendo los más frecuentes la ceguera, sordera, parálisis, afonía y la pérdida de sensibilidad parcial o total. Estos síntomas no están apoyados por la evidencia médica, ya que tras una exploración se observa que el órgano está libre de cualquier tipo de lesión. En eso se diferencia de los trastornos psicosomáticos, en los que sí existe una disfunción médica observable.
Según las teorías psicoanalíticas la conversión está causada por la ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes. El conflicto ocurre entre la necesidad inconsciente de expresar un impulso instintivo (agresivo o sexual) y el temor de hacerlo. Por tanto, el síntoma de conversión podría desarrollarse para permitir la expresión de un deseo o un impulso prohibido.
El DSM-III-R explica el significado del síntoma de conversión en base a 2 mecanismos. Por un lado, mediante una ganancia primaria por el hecho de mantener fuera de la conciencia un conflicto o necesidad interna. Por otro, por una ganancia secundaria evitando una actividad que es nociva para él u obteniendo apoyo que de otra manera no conseguiría.
En los años 60-70 se debatió la posibilidad de que el desorden tuviera una base neuropsicológica. Las teorías basadas en la asimetría cerebral enfatizaban el papel del hemisferio derecho, con el que los sujetos zurdos serian más vulnerables que los diestros. Sin embargo, la implicación neuropsicológica se cuestiona. En primer lugar, la vinculación entre la lateralización y la conversión es prematura y no ha sido confirmada definitivamente. Segundo, una de las características más típicas del trastorno representada por la anestesia de guante, contradice directamente el conocimiento sobre el funcionamiento neurológico (en ese síntoma la falta de sensibilidad comienza en la punta de los dedos hasta la zona de terminación de la muñeca). De hecho este síntoma podría ayudar a distinguir entre un trastorno de conversión y un trastorno físico real.
La presencia del fenómeno de la belle indifférence (los pacientes se muestran indiferentes y despreocupados ante sus síntomas) puede ser una pista para confirmar la reacción de conversión y descartar patología orgánica. Otro criterio diferenciador se refiere a la consistencia en el patrón de los síntomas. En el trastorno de conversión los síntomas pueden cambiar conforme cambian las situaciones estresoras, pero en la enfermedad física real existe una gran consistencia en los síntomas.
Además, la frecuencia de enfermedades orgánicas es relativamente alta, mientras que el trastorno de conversión es infrecuente. Es posible que lo que sea infrecuente sea el diagnóstico del trastorno, ya que estos pacientes acuden más al médico que al psicólogo, puesto que creen que su dolencia es puramente física.
Trastorno de somatización
Este trastorno junto con la hipocondría ha recibido mayor atención que los restantes trastornos somatoformes. Es descrito por primera vez por Briquet como una forma de histeria. Durante los 60 se configuró un grupo de pacientes histéricos cuya característica principal consistía en quejas polisintómicas relativas a vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de conciencia, de peso, dismenorrea e indiferencia sexual.
El DSM-III incorpora el síndrome de Briquet como trastorno por somatización, que lo describe como un desorden crónico que implica el desarrollo de múltiples y recurrentes quejas somáticas que suelen iniciarse antes de los 30 años y que ocurren prioritariamente en la mujer. Los síntomas gastrointestinales, de dolor, cardiopulmonares, de conversión o pseudoneurológicos, sexuales y síntomas relativos al aparato reproductor femenino, conforman los problemas más representativos vinculados con los trastornos por somatización. El DSM-IV mantiene los mismos grupos de síntomas del DSM-III excepto los síntomas cardiopulmonares.
Este tipo de pacientes reciben a menudo operaciones quirúrgicas innecesarias. El número de intervenciones quirúrgicas en este tipo de pacientes es 5 veces mayor que en los pacientes normales, la mayoría localizadas en las regiones abdominal y uterina. El desorden por somatización es más común en la mujer que en el varón, en contraste con la hipocondría que es igual en ambos sexos.
Los sujetos con este trastorno exhiben un patrón de conducta llamado doctor shopping que consiste en acudir de un médico a otro hasta conseguir que uno le diagnostique su dolencia.
No obstante, este trastorno y la hipocondría podrían diferir en torno a 3 fenómenos:
Mientras que el principal problema de la somatización está representado por los síntomas en sí mismos, el elemento motivador de la hipocondría es el miedo a la enfermedad.
En la hipocondría hay un acercamiento a los síntomas científico y preciso, mientras que en la somatización se da una definición vaga, dramática y exagerada de los síntomas.
Los hipocondríacos tienen un número de quejas limitado, mientras que en los desordenes por somatización existen quejas múltiples y muy variadas.
También se ha comparado el trastorno de somatización y el desorden de conversión. El desorden de conversión ocurre ante una situación específica que se deriva directamente de traumas personales o de conflictos interpersonales, y está infrecuentemente asociado con el desorden de personalidad histriónica. Además la conversión implica a veces una falta de preocupación, denominada la belle indiference sobre la aparente seriedad de la disfunción manifestada. Por último, el trastorno de versión lleva consigo una depresión enmascarada más que manifiesta.
Se ha especulado también sobre la posible relación entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatización. En los años 60-70 se sugirió que compartían características comunes: alcohol, drogas, criminalidad, conducta antisocial. En los años 80 un estudio sobre la vinculación entre sociopatía y trastorno por somatización refirió una asociación entre histeria y personalidad antisocial únicamente en el grupo de mujeres.
La etiología del trastorno permanece ambigua. En un primer momento Briquet puso énfasis en los factores ambientales. Recientemente, el grupo de Escobar sugirió que los factores socioculturales jugaban un papel importante. Por otra parte, algunas investigaciones han sugerido un sustrato etiológico de carácter neuropsicológico: los pacientes de este grupo de alteraciones pueden tener un deterioro atencional y cognitivo que se refleja en una percepción y evaluación defectuosa del input somatosensorial.