Trastornos de Personalidad
INTRODUCCIÓN
La definición y clasificación de los trastornos de personalidad se presenta como “fruto” de un acuerdo tras una profunda revisión de la bibliografía publicada y la praxis profesional, aunque a nivel empírico se termina aceptando como una “solución de compromiso”, una cierta nomenclatura que no se corresponde con los resultados que se obtienen.
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAd
Existen dos alternativas en la definición de personalidad. En la primera la personalidad se identifica como la parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad y coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos. Es la representada por Eysenck. En la segunda se habla de personalidad como aquello que identifica al ser humano individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de personalidad desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida, las motivaciones, las creencias y concepciones del mundo. Es la representada por Royce. El sistema conceptual clasificatorio en lo referente a los trastornos de personalidad se sitúa en la primera opción, pero,no es un modelo dimensional sino categorial.
Una nota de reflexión histórica y definiciones de los trastornos de personalidad
Existen aportaciones de 3 tradiciones teóricas. En cuanto a la caracterología médica, una edición avanzada de la obra de Kraepelin hacía referencia a la “personalidad autista” como antecedente de la demencia precoz. Por otra parte Kretschmer propuso un continuo racional que iba desde la esquizofrenia hasta la psicosis maníaco-depresiva con intervalos intermedios de “personalidades” más o menos patológicas. Y Jaspers afirma que los trastornos de personalidad no llegan a ser entidades nosológicas como las psicosis, pero que podían dar lugar a ellas. Eran indicadoras de ciertas alteraciones mentales.
Desde la psicodinamica, la tradición psicoanalítica defendía la existencia de una teoría de la personalidad y de la psicopatología en la que la perturbación de la evolución personal sería la fuente explicativa “responsable” de las alteraciones.
Y desde la fenomenología social se entendía la personalidad como “respuesta” ante las reacciones de los demás. Era entendida como el conjunto de papeles que un ser humano desempeña a lo largo de su vida y la perturbación se concibe como aquellos papeles que son perjudiciales para los demás. Por ello los trastornos de personalidad son concebidos como enfermedades o errores en el proceso de socialización dirigidos a la producción de daños hacia los demás.
Las 3 tradiciones tienden a coincidir con la definición del DSM-III en un intento de agrupar y/o alcanzar el mayor consenso posible. También se encuentra presente en la última adaptación DSM-IV-TR. La definición cubre los siguientes aspectos:
Definición de personalidad a partir de los rasgos, entendidos como pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo que se hacen patentes en un amplio margen de contextos personales y sociales. Se mantiene en el DSM-IV-TR.
Propuesta de una tabla de equivalencias entre trastornos de la niñez y adolescencia y trastornos de la personalidad en los adultos. De ahí la afirmación de que las manifestaciones de los trastornos de personalidad son reconocibles generalmente en la adolescencia o incluso más temprano, y continúan a lo largo de la vida adulta. Curiosamente, esta “continuidad” no se encuentra recogida en los trastornos de la infancia y adolescencia.
Características de los rasgos de personalidad para que adquieran el carácter de trastornos de la personalidad: que sean inflexibles y desadaptativos y que causen una perturbación funcional significativa o malestar subjetivo: sufrimiento personal, problemas laborales o problemas sociales.
En el DSM-IV-TR se acepta que cada uno de los “grupos” pueda ser tomado como “dimensiones que representan espectros de disfunción de personalidad sobre un continuo con los trastornos mentales del Eje I”
Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación
Hay 3 grandes sistemas de clasificación para los trastornos de personalidad: la CIE-10 (OMS), la clasificación denominada Manual de estadístico y diagnostico: DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR y la propuesta de Millon que incluye un sistema multiaxial para los trastornos de personalidad, utilizada para la preparación del DSM-III-R y ha seguido elaborando para el DSM-IV-TR.
El DSM-IV-TR propone que existe un trastorno de personalidad cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos. Previene a los usuarios del manual que la emisión de un diagnóstico de trastorno de personalidad sólo debe hacerse cuando esos rasgos sean típicos del funcionamiento del individuo a largo plazo y no se limiten a episodios concretos de alguna enfermedad. Los trastornos de personalidad se recogen ene le eje II de su sistema pentaaxial junto a los trastornos del desarrollo. Se dividen en 3 grandes conglomerados que engloban 11 trastornos.
Individuos raros y excéntricos: paranoide, esquizoide y esquizotípico.
Personalidades erráticas, emocionales y teatrales: histriónicos, antisocial, narcisista y límite.
Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo y trastorno de evitación.
Existe un cuarto núcleo denominado mixto y atípico para aquellos casos que no se acomodan bien a ninguno de estos tres grupos.
Estos trastornos aparecían ya en el DSM-III. En la DSM-III-R se incorporan 2 nuevas categorías: la personalidad sádica, que se elimina en la versión de 1991 dirigida a preparar la 4ª edición, en la que se incorpora al trastorno sexual sadomasoquista y en la versión definitiva del DSM-IV no aparece el apéndice, y la personalidad autodestructiva, que desaparece del DSM-IV. En 1991 se propone incluir otras dos nuevas categorías: trastorno depresivo de la personalidad y trastorno negativista de la personalidad. Ambos trastornos desaparecen del apéndice en 1993 y se incluyen en la categoría de “no específicos” y en el DSM-IV-TR desaparece el t. negativista y es reemplazado por el pasivo-agresivo. En la versión quedarían 10 trastornos de la personalidad más una categoría de no especificado.
El DSM-IV-TR propone que se realicen diagnósticos politéticos: el clínico puede establecer diagnósticos utilizando diferentes combinaciones del conjunto de síntomas siempre que el número de los presentados sea de la mitad más 1 (excepto en la personalidad antisocial). Así, se establece el punto de corte a partir del cual se pasa de la normalidad a la anormalidad. Si presenta menos síntomas no será diagnosticado en el eje II, aunque pueda serlo en el Eje I. Este sistema de clasificación defiende la heterogeneidad de los sujetos que pertenecen a una categoría diagnóstica y establece con claridad dónde acaba la normalidad y dónde empieza la patología. Precisamente este punto está siendo muy criticado sobre todo por los partidarios de sistemas dimensionales y se están proponiendo criterios alternativos.
La CIE-10 no aporta una definición concreta de qué es un trastorno de personalidad. Separa lo que son: 1) trastornos específicos de la personalidad, 2) trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad, y 3) transformaciones persistentes de la personalidad. Todos tienen en común el tratarse de disposiciones duraderas y muy arraigadas en el ser humano, manifestándose como modalidades estables de respuesta a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales.
Las diferencias entre específicos y mixtos son que los específicos incluyen trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales que afectan a diversos aspectos de la personalidad y que, casi siempre, se acompañan de alteraciones sociales y personales considerables. En cuanto a los mixtos se dan cuando se presentan características que no le permiten ser integrado dentro de una categoría completa.
Las diferencias entre específicos y transformaciones persistentes son que los específicos tienden a presentarse en la infancia y adolescencia, persistiendo durante la vida adulta, y las transformaciones se presentan durante la vida adulta como consecuencia de catástrofes, traumatismos, situaciones estresantes y han de mantenerse como cambios bien definidos y duraderos.
De esta forma, los 3 grupos quedan configurados así:
Trastornos específicos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional de la personalidad, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anacástico y “sin especificar”.
Trastornos mixtos: mixtos de la personalidad y variaciones problemáticas de la personalidad.
Transformaciones persistentes de la personalidad: subsecuente a experiencias traumáticas, a enfermedades psiquiátricas, otras transformaciones y transformaciones de la personalidad sin especificar.
Sólo la primera categoría coincide con la consideración general de trastornos de la personalidad. Han de estar presentes al menos 3 de los síntomas característicos (la mitad en la mayoría de los casos). Se ha puesto un número delante de cada síntoma para que se pueda comparar con el DSM-IV-TR. Hay mucha coincidencia entre ambos sistemas, pero hay síntomas que no tienen contra partida clara tanto en uno como en el otro. En un estudio se ha encontrado gran discrepancia entre ambos. Esto sugiere que no deben ser utilizados como versiones alternativas de los mismos trastornos. La CIE-10 no aporta una gradación de la gravedad de los trastornos.
Trastornos de personalidad según la propuesta para el DSM-IV-TR:
Paranoide:
Desconfianza intrusiva y sospecha de los otros de manera que sus motivos son interpretados como malévolos. El comienzo se detecta en el comienzo de la fase adulta y se deben encontrar presentes al menos en cuatro de los siguientes contextos:
sospecha sin base suficiente que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar
preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la amistad de los amigos y personas cercanas
le repugna confiar en los demás por un miedo incontrolable de que la información sea utilizada de manera maliciosa contra él/ella.
percibe significaciones ocultas o amenazantes en notas o sucesos benignos.
guarda rencor persistentemente como, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios
percibe ataques a su carácter o a su reputación que no son aparentes para otros y reacciona con rapidez de manera colérica o de contraataque
sospechas recurrentes sin justificación en cuanto a la fidelidad de la pareja.
Además no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una condición médica general.
Esquizoide:
Pauta generalizada de indiferencia hacia las relaciones sociales y marco restringido de experiencia y expresión emocional en al menos cuatro síntomas que se presenta al menos en cuatro de los siguientes contextos:
No se desea ni se disfruta las relaciones íntimas, lo que incluye ser parte de una familia.
Casi siempre escoge actividades solitarias.
Escaso o nulo interés sexual hacia otra persona.
Le producen placer pocas actividades, si le produce placer alguno.
Carece de amistades íntimas o confidentes a menos que sean familiares en primer grado.
Parece indiferente a los halagos o críticas de los demás
Muestra frialdad emocional, desapego o afectividad aplanada
Esquizotìpico:
Pauta generalizada de déficits en relaciones interpersonales y distorsiones cognitivas o perceptuales así como conductas excéntricas y que se presentan al menos en cinco de los siguientes contextos:
Ideas de referencia
Creencias inusuales o pensamiento mágico que influye en la conducta y es inconsistente con las normas subculturales (por ejemplo, supersticiones, creencia en la clarividencia, telepatía o en el sexto sentido; en niños y adolescentes, fantasías extrañas o preocupaciones)
Experiencias perceptuales poco frecuentes, incluyendo ilusiones corporales.
Pensamiento y habla poco usual (por ejemplo, vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado)
Suspicacia o ideación paranoide
Conducta o apariencia rara, excéntrica o peculiar
Afecto constreñido o inapropiado
Carencia de amigos o confidentes, que no sean familiares en primer grado
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a estar asociada con miedos paranoides más que con enjuiciamientos negativos sobre sí mismo.
Antisocial:
Disocial (CIE-10): patrón intrusivo de desprecio y violación de los derechos de los demás que comienza en la infancia o principios de la adolescencia y continúa en la fase adulta. Se encuentran presentes al menos tres de los siguientes:
fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, lo que se muestra por realización reiterada de actos que son motivo de detención.
Falsedad, como se muestra en mentiras reiteradas, utilizar un alias o engaños a otros para su propio beneficio.
impulsividad o fracaso en planificar el futuro
irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones a los demás.
Desprecio temerario por su seguridad o la de los demás
Irresponsabilidad consistente, como se muestra por el fracaso reiterado para mantener una conducta laboral o el honor en las obligaciones financieras.
falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia a, o a racionalizar que ha hecho daño, ha maltratado o robado a otra persona.
Trastorno lìmite de personalidad:
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite (CIE-10): un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad. Se presenta al menos en cinco de los contextos siguientes:
esfuerzos intensos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que aparecen más adelante.
patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
trastorno de identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcado y persistente.
impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se encuentran más adelante.
conducta suicida recurrente, gestos o amenazas o conducta automutiladora.
inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
sentimientos crónicos de vacío.
ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de ira, enfado constante, ataques físicos recurrentes).
ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Histrionico:
Presenta una pauta de emocionalidad y de búsqueda de atención exageradas. Deben encontrarse al menos en cinco de los siguientes contextos:
no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.
muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
tiene una forma de hablar excesivamente impresionista y carente de detalles.
autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
Narcista:
Pauta generalizada de grandiosidad, necesidad de ser admirado y falta de empatía que comienza al principio de la fase adulta, que se encuentra presente en al menos cinco de los siguientes contextos:
tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
exige una admiración excesiva.
tiene sentido de tener derecho, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.
es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.
carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.
presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.
Trastorno de la personalidad por evitaciòn:
Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad (CIE-10): patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a una valoración negativa por parte de los demás. Se encuentra presente en al menos cuatro de los siguientes contextos:
evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
demuestra restricciones en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.
está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.
se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.
es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
Trastorno de la personalidad por depemdencia:
Trastorno dependiente de la personalidad (CIE-10): necesidad profunda y generalizada de que cuiden de él/ella, lo que lleva a una conducta de sumisión, quejas y miedos de separación. Se encuentra presente en al menos cinco de los siguientes contextos:
tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.
necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.
tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los miedos realistas de cobro de salario.
tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).
gasta un tiempo excesivo en obtener cuidado y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le son desagradables.
se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.
cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.
Obsesivo-compulsivo:
Anancástico (CIE-10): preocupación con el orden, perfeccionismo y control mental e interpersonal a costa de la flexibilidad, apertura y eficiencia. Debe estar presente en, al menos, cinco de los siguientes contextos:
preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).
dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión).
incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.
es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
muestra rigidez y obstinación.
Criterios de investigación para Trastornos depresivo de la personalidad:
Resulta esencial un patrón generalizado de cogniciones y conductas depresivas que comienzan en la primera fase adulta y se presentan al menos en cinco contextos de los siguientes:
estado de ánimo usualmente dominado por desánimo, tristeza, descuido, falta de alegría, infelicidad
el concepto de sí mismo está centrado en creencias de inadecuación, falta de valor y baja autoestima
es crítico con autorreproches y despectivo de sí mismo
siniestro y dado a quejarse
negativista, crítico y juez de los demás
pesimista
tiende a sentirse culpable y con remordimientos
Criterios de investigación para Trastornos de personalidad pasivo-agresivo:
Presenta un patrón de actitudes negativas y resistencia pasiva a las demandas de una realización adecuada. Se presenta en, al menos, cuatro de los siguientes contextos:
se resiste pasivamente a cumplimentar las tareas rutinarias sociales y laborales
se queja de ser mal comprendido y no apreciado por los demás
es malhumorado y discutidor
critica de manera no razonable y rechaza la autoridad
expresa envidia y resentimiento hacia aquellos aparentemente más afortunados
expresa de manera exagerada y persistente quejas de mala suerte personal
presenta alternancias entre desafío hostil y pedir perdón
Para Millon, desde un punto de vista teórico de aprendizaje biosocial la personalidad se compone de categorías o pautas de afrontamiento al medio aprendidas, que son formas complejas y estables de manejarse en el entorno y que conllevan conductas instrumentales mediante las cuales los individuos logran refuerzos y evitan castigos. Organiza las anomalías de la personalidad según niveles de gravedad y utiliza otros criterios-variables de organización:
Naturaleza del refuerzo: positivo o negativo.
Fuente de refuerzo: Uno mismo y los demás.
Conductas instrumentales realizadas: estrategias de afrontamiento pasivas o activas.
Obtiene 8 tipos fundamentales de personalidades, que junto a las variantes, forman 11 alteraciones de la personalidad:
Gravedad leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial y narcisista.
Gravedad intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide.
Gravedad alta: esquizotípico (variante de evitador y esquizoide), límite (variante de histriónico, dependiente, pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo) y paranoide (variante de antisocial y narcisista, y en algunos casos de pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo).
Las 11 alteraciones comparten 3 características: una gran inflexibilidad que limita las oportunidades de aprender nuevas conductas, frecuente existencia de acciones que fomentan círculos viciosos y gran fragilidad emocional ante situaciones de estrés.
Millon y Everly aportan descripciones mucho más completas siguiendo siempre un mismo esquema:
a) Conductas observables del individuo, cómo aparece el individuo ante los demás.
b) Conducta interpersonal, cómo interactúa ante los demás.
c) Estilo cognitivo, formas de procesar el pensamiento.
d) Cómo muestra las emociones.
e) Cuál es la percepción de sí mismo.
f) Cuáles son los mecanismos de defensa primarios que se están utilizando.
El sistema de clasificación de Millon, en los que se refiere a la recogida y organización de la información, es más rico y completo que los otros 2 sistemas, aunque con una orientación teórica discutible y con graves ausencias y confusiones. Actualmente se acepta la existencia de 10-11 trastornos de la personalidad en los sistemas de clasificación categorial. La preferencia de uno u otro parece determinada por la pertenencia a un continente o a otro, excepto los españoles que parecen utilizar el DSM-IV-TR.
Clasificación de los trastornos de personalidad según Millon y Everly.
Trastorno de la personalidad de tipo independiente:
Trastorno antisocial de la personalidad: ambición, persistencia, conducta dirigida hacia un objetivo, aparente necesidad de control del ambiente, dificultad en confiar en las habilidades de los demás
Trastorno narcisista de la personalidad: sobrevaloración de importancia personal, dirección de afectos hacia uno mismo más que hacia los demás, se espera que los demás reconozcan el valor único y especial
Trastorno de la personalidad por dependencia:
Trastorno histriónico de la personalidad: conducta excesivamente dramática, exagerada y afectivamente lábil y relaciones interpersonales abiertamente disfuncionales caracterizadas por inmadurez, seducción y manipulación obvia.
Trastorno de personalidad por dependencia: docilidad, sensación de falta de ayuda, de apoyo y de reafirmación, poca autoestima, sentimientos de inferioridad, y se prefiere abdicar la propia responsabilidad y el propio control en los demás, subordinación de los deseos propios a los de los demás. Estando solo, se ve impotente para desarrollar un modo de vida constructivo
Trastorno de la personalidad por ambivalencia:
Trastorno de la personalidad pasivo-agresivo: personalidad negativista, tendencia a ser oposicionista, no complaciente, malhumorado, pesimista y crónicamente quejoso. Tendencia a estar descontento con facilidad y a desmoralizar a los demás. Las propias acciones a menudo sirven para obstruir los esfuerzos y placeres de los que le rodean.
Trastorno compulsivo de la personalidad: se ahoga la ambivalencia en un mar de conformidad, supersumixión y un comportamiento hiperrígido. Se es normativo. Se es tan inflexible que lleva a indecisión y conformidad, temeroso del más pequeño error o desviación de la norma.
Trastorno de la personalidad por desvinculaciòn:
Trastorno de la personalidad por evitación:
Leve: sentimiento de aislamiento y soledad combinados con temor al rechazo y la humillación interpersonal.
Grave: hipersensibilidad no solo a la humillación, sino también a la vergüenza, se es reacio a entrar en relaciones interpersonales. Muy pobre autoestima.
Trastorno esquizoide de la personalidad:
Leve: se trabaja calladamente y rara vez se atrae la atención de los que le rodean. Se orienta la atención y capacidad hacia intereses que no demandan contacto interpersonal. Asocial, pobre respuesta a prácticamente cualquier tipo de estimulación.
Grave: se aparece emocionalmente frío, indiferente a la interacción interpersonal y se tienen pocos o ningún amigo cercano. Excesiva ensoñación y elaboradas fantasías.
Trastornos de la personalidad mas graves:
Trastorno esquizotípico de la personalidad:
Conducta errática.
Se prefiere el aislamiento social y se pueden llevar a cabo actividades extrañas para los demás.
Vida de aislamiento interpersonal
Estilo cognitivo rumiador y autístico.
Afecto deficiente y disarmónico.
Frecuentemente se considera a uno mismo como desamparado y con falta de sentido en la vida, o en casos más graves, un se ve vacío.
Trastorno límite de la personalidad:
Conducta aparentemente caprichosa y labilidad del estado de ánimo
Se aparece impulsivo, con crisis inesperadas y espontáneas.
Conducta errática.
Se experimenta conflicto entre las propias necesidades de dependencia y la gran capacidad de individualismo
Trastornos de identidad.
Trastorno paranoide de la personalidad:
Desconfianza en los demás junto con deseo de no tener relaciones personales íntimas en las que se pueda perder poder, independencia y autocontrol.
Suspicacia, resentimiento y hostilidad.
Se responde con ira a lo que se asemeje al ridículo, decepción, desprecio o desconsideración.
CUESTIONES ETIOLÓGICAS Y EPIDEMIOLÓGICa
Un análisis genérico
Desde el punto de vista biológico-médico, los trastornos de personalidad tendrían un fuerte componente biológico que explicaría su aparición. Pero desde un acercamiento más social, las interacciones interpersonales y los aprendizajes serían responsables de su aparición. Más bien sería la interacción continuada entre ambos lo que a lo largo de la infancia y la adolescencia iría configurando un patrón de comportamiento que conduciría al establecimiento (alrededor de la tercera década) de un diagnóstico de personalidad.
Sólo Millon se atreve a dar datos concretos (la redacción del DSM-III-R y el DSM-IV, se presenta como ateórica respecto a la etiología). Millon propone que existen determinantes biogénicos y psicogénicos que covarían para formar la personalidad a lo largo del tiempo. El peso de cada uno de ellos varía en función del tiempo y de las circunstancias. La estructura biológica del cerebro, podría considerarse como la primera causa, pero, inmediatamente comienzan las influencias ambientales. Las bases genéticas hay que buscarlas en explicaciones poligénicas y no monogénicas, lo que complica aún más el estudio de las bases biológicas. Además, las características constitucionales tienen relación con el aprendizaje posterior.
También el aprendizaje puede verse perjudicado por aspectos ambientales que provendrían de 3 fuentes principales: 1) eventos que crean ansiedades intensas porque socavan los sentimientos de seguridad, 2) condiciones neutrales a nivel emocional o modelos de conducta que no activan conductas defensivas o protectoras, tal y como lo hacen los eventos emocionales perturbadores, y 3) insuficiencia de experiencias que requiere aprender conductas adaptativas.
En función de estas consideraciones biológicas y de aprendizaje social, Millon establece la etiología de cada uno de los trastornos. En lo que se refiere a la morbilidad de los trastornos de personalidad, hay gran escasez de datos. No hay datos concretos en España. Los motivos pueden ser:
Falta de fiabilidad interjueces a la hora de establecer diagnósticos.
Existencia de diagnósticos en el eje I del DSM-III-R considerados como los importantes, de modo que no aparece el diagnóstico en el eje II.
El establecimiento del punto de corte propuesto impide, en muchas ocasiones, que a falta de un síntoma no se realice el diagnóstico.
La existencia de diagnósticos múltiples de trastorno de personalidad hace que se inflen algunas categorías.
Gran parte de los trabajos se hacen con trastornos de personalidad concretos
El tipo de sistema de clasificación y el momento temporal hace que resulte arriesgado hacer estudios comparativos.
El tipo de pruebas utilizadas para diagnosticar no son equiparables entre sí.
Los grupos de poblaciones estudiados y su falta de representatividad muestral.
En términos generales y, tras una revisión de los trabajos epidemiológicos de EEUU, Casey concluye que:
La prevalencia de los trastornos de personalidad va de 2,1-18%, dependiendo de la población y criterio.
En líneas generales están más asociados a los jóvenes y al género masculino.
En la población adulta urbana, los tipos más comunes son el explosivo y el anacástico.
Cuando el trastorno estaba asociado a otro del eje I, el 34% tenía un trastorno de personalidad.
Las principales asociaciones se producen entre trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad y entre trastornos de personalidad y abuso de alcohol.
UN MUESTREO SIGNIFICATIVO DE PROBLEMAs
Clasificación por consenso, ateorismo y teorías implícitas
El sistema categorial DSM-III-R se predica como el logro de un consenso ateórico con el objetivo de incrementar la eficacia del diagnóstico práctico en la clínica. Los agrupamientos y tipos de clasificación llevan detrás tradiciones de distinto calado científico. Así, el trastorno narcisista y TOC se basan en la tradición psicodinámica, el trastorno de evitación en el modelo de rasgos, el trastorno esquizotípico en el modelo biológico, y el trastorno antisocial en el modelo social.
La contrastación empírico-estructural
Se han llevado a cabo dos esfuerzos para ofrecer un esquema distinto de los trastornos de personalidad desde la psicología de la personalidad y con una concepción cercana a la que defiende el DSM-III-R. Uno se refiere a la teoría de Eysenck, que intentó ofrecer un esquema de estructura de personalidad en el que cupieran las principales alteraciones mentales. Propone 3 dimensiones temperamentales:
Neuroticismo: inestabilidad emocional que encuentra apoyo biológico en la labilidad neurovegetativa. Las puntuaciones extremas tienden a ir aparejadas con estados de ansiedad y diversas reacciones fóbicas.
Introversión: reclusión y aislamiento aparejado a fuerte carga de excitación cortical y procesos de inhibición cortical lentos y poco estables.
Psicoticismo: tendencias antisociales de la personalidad con asentamiento a nivel hormonal y genético.
En la interacción entre esas 3 dimensiones se encontrarían situadas las perturbaciones de la personalidad. Eysenck interpreta el “factor apertura” de los 5 grandes como el polo negativo a psicoticismo. No se ha preocupado en contrarrestar su modelo dimensional con las clasificaciones al uso de los trastornos de personalidad. Haciendo ciertas modificaciones, los tres conglomerados de agrupación propuestos por el DSM-III-R guardarían una relación estrecha con las dimensiones de Eysenck, aunque la solapación no es perfecta.
El otro esfuerzo de refiere al modelo de los 5 grandes, de Costa. En contraste al modelo de Eysenck, ha llevado a cabo estudios comparativos entre los factores aislados por el modelo y las clasificaciones del DSM-IV-TR. El modelo se encuentra en un menor estadio de elaboración y contrastación. Los 5 factores son: neuroticismo, extraversión, cordialidad, minuciosidad y apertura.
Se llevó a cabo un análisis factorial entre el modelo y las clasificaciones del DSM-III–R: el factor neuroticismo saturaba el trastorno de personalidad límite, el pasivo–agresivo, el dependiente y el compulsivo, con pesos negativo de los trastornos de personalidad narcisista y antisocial. El modelo presenta relaciones con el sistema de clasificación de los trastornos de personalidad del DSM-III-R, pero los resultados no acaben de ser coherentes y falta mucho trabajo experimental.
Una nota más sobre la línea de trabajo relacional entre trastornos de personalidad y los cinco grandes
En sus inicios, este modelo fue obtenido y argumentado en contra de la existencia de “rasgos” independientes del observador, es decir, en contra de las elaboraciones estructurales de la personalidad. A medida que pasa el tiempo, este modelo se está convirtiendo en el punto de referencia de buena parte de la psicología de la personalidad. En líneas generales se ha demostrado que una solución de los 5 factores tiende a repetirse, pero no que éstos 5 factores representen la estructura básica e invariante de la personalidad en culturas distintas ni que los 5 posean en mismo poder explicativo. Por eso, las relaciones que aparecen con síndromes “perturbadores” no son muy específicas.
El factor apertura a la experiencia no muestra un patrón coherente de relaciones con los distintos trastornos porque es un factor en el que no se ha buscado “patología” en su elaboración. Algo similar pasa con el resto de factores. Este resultado puede ser interpretado de distintas formas:
Como que existe un aspecto del funcionamiento personal que es no solamente normal, sino mentalmente saludable y digno de ser promovido.
Que el tipo de análisis realizado no acaba de recoger las posibilidades del modelo y/o tipos.
Que existen más trastornos de personalidad de los que se recogen en las clasificaciones al uso.
Aunque estos trabajos representan una línea prometedora, la etiología y la génesis psicológica tanto de los trastornos como de los 5 grandes no pueden ser dilucidados con la metodología empleada hasta ahora. En lo que se refiere a los cinco factores, no existe base suficiente para que puedan ser situados en el mismo nivel de consolidación, de estabilidad y de consistencia transituacional.
D. Una sugerencia para un programa de trabajo que puede llevar a una solución ¿posible?
Pelechano está desarrollando un modelo de personalidad bautizado como modelo de parámetros de personalidad. Pretende encontrar explicaciones científico-experimentales aminorando el momento de inferencia teórica y ateniéndose a los datos recogidos dentro de una red de categorías amplia y flexible. No niega las teorías históricamente consolidadas, sino que se atiene a los datos recogidos en el momento. Aunque no niega la existencia de sustratos biológicos, acentúa las categorías de análisis psicológico y social.
Se asienta en la teoría general de sistemas, la propuesta de un puente de unión entre psicología bivariada y multivariada y la defensa de la multidimensionalidad de la personalidad y de su conceptualización como un conjunto de sistemas y subsistemas con distinto nivel de generalidad y consolidación y en cuyo cenit se encontraría el concepto de sí mismo.
El ser humano es un conjunto integrado de sistemas y subsistemas. Un sistema está formado por variables, parámetros y constantes. Se supone una dimensionalidad de la personalidad y los rasgos se entienden situados en uno de los tres niveles propuestos de consolidación. A la hora de entender los trastornos de personalidad, el modelo propone 2 indicadores de patología: la puntuación en los factores y la interacción y/o estructura relacional entre 2 ó más factores que pueden encontrarse a distinto nivel de consolidación.
La impulsividad, el sistema de creencias o el neuroticismo representan fuentes claras de posibles debilidades o susceptibilidad a sufrir trastornos de personalidad. Se defiende la existencia de niveles de gravedad distintos que dependen del tipo de factor, sus relaciones con el resto de factores y las influencias concretas de las variables dentro de cada sistema.
Se proponen distintas opciones a la hora de proponer una taxonomía de trastorno. Los parámetros podrían ser: factores intrapersonales, sociales, repercusiones hacia uno mismo o hacia los demás, los síntomas relevantes. Desde el año 2000 se están publicando trabajos para mostrar las relaciones entre los trastornos de personalidad y las dimensiones de personalidad. Principales resultados:
La dimensión básica de neuroticismo es la que posee un espectro de relaciones mayor.
El trastorno esquizotípico es el que posee menos codeterminantes y menos variados.
El resto de trastornos se encuentra entre el 70 y 90% de coeficiente de predicción.
Los factores de personalidad más relevantes y con mayor poder predictivo son los que poseen un poder de consolidación intermedio.
El tipo de análisis realizado ha sido la correlación y la predicción a partir de correcciones por atenuación.
Este modelo ha producido frutos en la intervención clínica, salud, educación, delincuencia, psicología transcultural y evaluación.
ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LAS CLASIFICACICONES QUE NECESITAN ACLARACIÓn
La importancia de los estudios inspirados por el estudio del patrón de conducta tipo A consiste en la demostración de que la personalidad puede ser una de las variables independientes relevantes a la hora de entender la aparición de una serie de enfermedades físicas: Tipo A, locus de control, depresión y ansiedad, son rasgos, atributos y/o dimensiones de personalidad que desempañan un papel relevante en la aparición de la enfermedad.
Brown y McGill han formulado una teoría sobre la relación entre la imagen de sí mismo y la susceptibilidad a la enfermedad, y en donde tener una imagen positiva de sí mismo no siempre da lugar a mejores pronósticos: en la medida en que exista congruencia entre la imagen de uno mismo y las acciones o sucesos que le sucedan a la persona, la enfermedad estará lejana. Cuando se den incongruencias, la susceptibilidad a la enfermedad se incrementará.
Pelechano y colbs han demostrado que tanto los sucesos vitales estresantes como los fastidios, poseen un efecto diferencial sobre algunas parcelas del funcionamiento personal. Existe evidencia desde la psicología de la personalidad de que las enfermedades crónicas llevan consigo unas modificaciones y estilos de funcionamiento personal distintos que los correspondientes a personas no enfermas (mayor inseguridad personal y ansiedad social).
Existen diferencias considerables en la manera de afrontar la enfermedad para los distintos grupos de enfermos, pero estas diferencias se estabilizan después de 6 meses y se “cronifican” formando una “personalidad sobreañadida” a la “premórbida” del enfermo crónico. Se ha estudiado la enfermedad, estilo de vida y calidad de vida. Existen datos demostrativos de que el cambio del estilo de vida puede “invertir” el estado enfermo del sistema circulatorio.
En un estudio, Ornoish y colbs demostraron que con un cambio duro en la dieta y el estilo de vida, se modificó el estado fisiológico de colesterol, tensión arterial e incluso oclusión angiográfica en una muestra de enfermos después de un infarto. Se piensa que la enfermedad crónica promueve una serie de cambios de personalidad y calidad de vida que habría que considerar.
Una consideración que tampoco ha sido incorporada de manera satisfactoria es que las personas con trastorno de personalidad caen enfermas de enfermedades concretas y en el caso de que sean crónicas llevan consigo replanteamientos de los estilos de vida. Se necesita la acción para conseguir mayor adherencia a los tratamientos y para que sean capaces de participar en sesiones de ayuda. Las condiciones crónicas como el dolor crónico y otras enfermedades llevan consigo problemas crónicos que pueden disparar trastornos de personalidad y que se deben estudiar.