Trastorno por déficit de atención en la infancia

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICo

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) fue descrito por primera vez en el XIX. Las primeras conceptualizaciones hicieron hincapié en el exceso de actividad o en la agitación motora: hipercinesia, reacción hipercinética o síndrome hipercinético. Progresivamente los déficit de atención tomaron protagonismo y la hiperactividad comenzó a decaer. El DSM-III define dos trastornos: trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad. En el DSM III-R desaparece el trastorno por déficit de atención sin hiperactividad. Con el DSM IV se produjo un cambio. La novedad es que pueden clasificarse en tres categorías basándose en la presencia dominante de déficit de atención, hiperactividad o ambos. Criterios diagnósticos para el TDAH:

• A. 1) ó 2)

  1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:

     • No presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

     • Tiene dificultades para mantener la atención

     • Parece no escuchar cuando se le habla

     • No sigue instrucciones o no cumple sus obligaciones

     • Tiene dificultades para organizar tareas y actividades

     • Evita o le disgusta realizar tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido

     • A menudo extravía objetos innecesarios para tareas o actividades

     • Se distrae por estímulos irrelevantes

     • Descuidado en las actividades diarias

  2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad - impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:

     • Hiperactividad

       • Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

       • Abandona su sitio de forma inoportuna

       • Corre o salta inoportunamente (en adolescentes o adultos puede limitarse a sensación de inquietud)

       • Tiene dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades silenciosas

       • A menudo está trajinando como impulsado por un motor

       • No para de hablar

     • Impulsividad

       • Se precipita en las respuestas antes de que acaben de preguntarle

       • Tiene dificultades para esperarse turno

       • Interrumpe a los demás o se entromete

• B. Los síntomas están presentes antes de los 7 años de edad.

• C. Las alteraciones están presentes dos o más ambientes (ej: casa y colegio)

• D. Existen pruebas claras de un deterioro significativo en la actividad social, académica o laboral.

Tipo combinado de trastorno por déficit de atención con hiperactividad: se satisfacen los criterios A1 y A2

Tipo con predominio de desatención de trastorno por déficit de atención con hiperactividad: se satisface el criterio A1.

Tipo con predominio de hiperactividad–impulsividad de trastorno por déficit de atención con hiperactividad: satisface el criterio A2

Las manifestaciones conductuales del TDAH dependen en cierta medida de la situación en que sean observados, ya que existen pruebas de que la generalización está ligada a la gravedad del trastorno y a otros correlatos. Hay niños que muestran un comportamiento alterado en un único ambiente, y se dice que tienen un trastorno por déficit de atención con hiperactividad situacional. La generalización está ligada a la gravedad del trastorno.

El CIE requiere que los síntomas estén presentes de forma generalizada. Así, el DSM y el CIE están de acuerdo en este punto. No obstante, preocupa que el requisito de generalización no permita identificar casos con síntomas relativamente moderados. Por último, comentar que la impulsividad y la hiperactividad son centrales el TDAH.

MANIFESTACIONES PRINCIPALEs

Déficit de atención

Los padres indican que estos niños pasan de una actividad a otra rápidamente y no prestan atención a lo que se les dice. Los profesores hablan de falta de concentración, de conductas que no tienen que ver con las tareas que se están haciendo y de falta de atención de las instrucciones. Estos niños en determinadas situaciones se pueden pasar durante horas sentados jugando, dibujando… esto sugiere que la atención puede fijarse y mantenerse cuando el niño está interesado o motivado de alguna manera.

Las comparaciones en el laboratorio de niños con TDAH con un grupo de control muestran que los primeros rinden peor en tareas que requieren atención. La atención selectiva es la capacidad de atender a los estímulos importantes del entorno o ignorar los estímulos que no son importantes. Algunos estudios indican que la introducción de estímulos irrelevantes, especialmente si son novedosos o llamativos o las tareas son aburridas distrae la atención de niños con TDAH. Otros estudios indican que la distraibilidad es poca o no mayor que en niños normales. Sin embargo, la investigación no apoya firmemente un déficit de atención selectiva, ya que en algunos casos la presentación de estímulos irrelevantes mejoraron el rendimiento.

La atención mantenida consiste en prestar atención a una tarea durante un período de tiempo. En la prueba típica de laboratorio el sujeto presione un botón cuando detecte un estímulo diana. Los errores se cometen por no reaccionar al estímulo diana (falta de atención o falta de vigilancia) y por reaccionar ante estímulos no diana (impulsividad). Los niños con TDHA comenten los dos errores y son más lentos en general que los niños normales y niños con otros diagnósticos. Pero la investigación tampoco aporta pruebas sólidas para un déficit de la atención mantenida.

Los investigadores no han sido capaces de identificar un déficit específico de atención en el TDAH.

Problemas de actividad

Los problemas motores en el TDAH incluyen tanto un exceso de actividad como una actividad inoportuna. Esos niños se retuercen, se mueven mucho, no paran de dar golpecitos con los dedos y empujan a sus compañeros de clase. Las características de su movimiento parecen diferentes de la actividad normal: excesivamente enérgico, de cualquier modo, desorganizado y carente de objetivos. Tienen problemas para regular sus acciones según los deseos de toras personas o las demandas de la situación. Existe una gran variación individual en cuanto a problemas de actividad y la hiperactividad también depende de la situación inmediata.

La especificidad situacional ha sido puesta de manifiesto en un estudio que utilizó un dispositivo de grabación para hacer un seguimiento continuo de la actividad motora durante una semana: los niños hiperactivos eran más activos que los niños del grupo de control especialmente en las clases de lectura y matemáticas, en los juegos de fin de semana y durmiendo. En general, el exceso de actividad motora y la inquietud es más probable que se produzcan en situaciones sedentarias o muy estructuradas, como estar sentado en la iglesia o en clase, que en ambientes relajados con menores demandas externas.

Impulsividad

Lo esencial en la impulsividad es una deficiencia en la inhibición de la conducta, manifestada como “actuar sin pensar”. El niño puede realizar conductas peligrosas sin hacer caso de lo que le digan, interrumpir a los demás… El niño parece incapaz de refrenarse, controlar su conducta y de demorar su gratificación. Este comportamiento suele llevar a que se juzgue al niño como descuidado, perezoso y maleducado.

En el laboratorio la tarea que se utiliza para la evaluación de la impulsividad es el Matching Familiar Figures Test (MFFT). Se les enseña a los niños unas figuras que varían ligeramente unas respecto a otras y se les pide que elijan la que se ajuste mejor a una figura estándar. Una selección rápida y los errores de emparejamiento se toman como indicadores de impulsividad, estos indicadores pueden distinguir el TDAH pero no de forma infalible. Se ha sugerido que el MMFT podía medir más bien el funcionamiento cognitivo en general, ya que correlaciona con la inteligencia. Además la impulsividad correlaciona con el nivel de actividad y no parece que sea un factor independiente.

Cuál es la mejor forma de conceptualizar el TDAH

Existen tres tipos de trastorno: con predominio de déficit de atención, con predominio de comportamiento hiperactivo e impulsivo y con déficit de atención y problemas de hiperactividad e impulsividad. Estos tipos difieren en cuanto a su proporción por sexo, edad y grado de deterioro. Los niños con un predominio de déficit de atención tenían una mayor proporción de niñas, era de mayor edad y mostraba un mayor nivel de deterioro académico. Por otra parte, un grupo que combinaba los dos factores tenía una mayor proporción de niños y un nivel de deterioro general mayor. Los tipos más estudiados son el combinado y el de predominio de conductas hiperactivas e impulsivas, que son los considerados tradicionalmente hiperactivos y son los estudiados en este tema.

Existen diferentes opiniones en cuanto a la conceptualización. Por una parte, cada vez más el déficit de atención del TDAH se concibe más como problemas que implican un procesamiento cognitivo superior que como un defecto básico de atención: en un estudio se encontró que estos niños planificaban menos y hacían menos comparaciones y análisis sistemáticos en una tarea de emparejamiento.

También se describe cada vez más el TDAH como un déficit de motivación y de regulación conductual. P. ej, se sugiere que la motivación para minimizar la demora podría explicar muchas de las conductas: los niños con TDAH podrían tener una aversión hacia la demora y adoptar un estilo impulsivo que minimice la misma. Un aspecto importante puede ser una limitada sensibilidad a las consecuencias de la conducta, ya que los niños con TDAH parece que necesitan reforzadores excepcionalmente fuertes y notorios.

Asimismo, podrían estar implicados umbrales cerebrales anormalmente altos de reforzamiento o de activación. Los umbrales elevados de reforzamiento podrían explicar porqué los niños con TDAH no prestan atención, persisten en las tareas o se quejan ante las directrices de otros, en especial cuando las consecuencias son débiles o inconsistentes. Unos umbrales cerebrales altos de activación podrían tener como consecuencia que el niño buscara estimulación a través de una actividad intensificada y de la desatención.

Además de los problemas descritos, las personas con TDAH sufren diferentes problemas adicionales, que además de compartir la descoordinación motora incluyen problemas de lenguaje, una inteligencia disminuida, problemas de aprendizaje, conductas perturbadoras y disociales, inconsistencia, problemas sociales, depresión, ansiedad y baja autoestima. Probablemente los problemas de mayor interés vinculados al TDAH son los escolares, los sociales y los de conducta.

Problemas escolares y aprendizaje asociados

Como grupo, los niños con TDAH tienen un rendimiento ligeramente menor en los test de inteligencia general comparados con un grupo de control. Se ha encontrado todo el intervalo de inteligencia en TDAH, incluyendo superdotados. El fracaso escolar es mucho más notable que la deficiencia de inteligencia. Los niños con TDAH a menudo no suelen alcanzar lo que parece que son capaces de aprender.

Debido al fracaso escolar, así como a un rendimiento menor de lo que podría predecirse a partir de la inteligencia general, se considera que muchos niños con TDAH tienen discapacidades de aprendizaje. De hecho se ha hallado frecuentemente comorbilidad entre el TDAH y los trastornos de aprendizaje, tanto en estudios epidemiológicos (porcentajes del 9-11%), y estudios clínicos (del 20-50%). Puede haber varios vínculos causales entre ambos tipos de trastornos:

• Los déficits principales del TDAH pueden dificultar el aprendizaje hasta el punto de justificar un diagnóstico de trastorno de aprendizaje.

• Los problemas de aprendizaje puede producir un estilo conductual de desatención e impulsividad que se diagnostique como TDAH.

• Puede ser que algunos factores biológicos y/o ambientales comunes causen de forma independiente pero simultánea el TDAH y los trastornos de aprendizaje.

Otra explicación alternativa es que el TDAH y los trastornos de aprendizaje estuvieran causados por causas diferentes que correlacionan entre los dos trastornos. La relación entre estos trastornos podría también ser recíproca, en el sentido de que uno contribuye a la formación del otro.

Problemas sociales y conductuales asociados

Suele informarse de mal comportamiento y problemas sociales en un alto porcentaje de casos de TDAH. Aunque hay variabilidad, su conducta puede describirse como dentro de cuatro categorías:

1. Los niños son molestos, intratables, difíciles, perturbadores, desobedientes y antipáticos. Puede que sus acciones molestas e inoportunas no sean intencionadas, y las reacciones negativas de los demás toman a veces al niño por sorpresa.

2. Los niños tienen un gran efecto social, son habladores y socialmente activos, el TDAH no está relacionado con un comportamiento prosocial disminuido.

3. Los niños con TDAH suelen ser más ruidosos, rápidos y enérgicos que sus iguales. Con frecuencia su vigor e intensidad no está en armonía con la situación social, las expectativas sociales y las necesidades de los demás.

4. Muchos niños y adolescentes son agresivos, tanto física como verbalmente. Esto les hace resultar antipáticos y ser excluidos del grupo, teniendo menos oportunidades de aprendizaje social.

Los problemas sociales de los niños con TDAH están relacionados con la forma en que otras personas los juzgan e interactúan con ellos. Puede ser que el 65% de los niños con TDAH cumplan los criterios para el diagnóstico de un trastorno negativista desafiante, y tal vez del 20 al 30% cumplan los criterios para el diagnóstico de trastorno disocial, y esta cifra se eleva en los adolescentes.

El parecido entre TDAH, trastorno negativista desafiante y trastorno disocial queda reflejado al estar todos incluidos en un mismo grupo en el DSM-IV. Parece que el TDAH está más relacionado con un deterioro cognitivo y con anomalías neuroevolutivas y que los problemas disociales lo están con una situación social desventajosa. La combinación de TDAH con otros comportamientos perturbadores normalmente está relacionada más estrechamente con conductas antisociales de los padres, con conflictos matrimoniales, con estrés materno y con el conflicto y la comunicación negativa entre el adolescente y el padre. Existen algunas pruebas que ponen en evidencia que la hiperactividad y la impulsividad en el TDAH pronostican un trastorno disocial.

PREVALENCIA

La prevalencia del TDAH en los casos clínicos es de un 3-5% en poblaciones en edad escolar. Cuando son los padres y profesores los que estiman el trastorno, la prevalencia es variable y llega hasta el 20%. Se diagnostican muchos más chicos que chicas con TDAH (4-9 niños por cada niña). No está claro si es por causas culturales (el TDAH en las niñas se soporta mejor). Además el TDAH está asociado a una clase social baja o a una situación psicosocial adversa. La variación transcultural parece muy elevada, aunque está mediada por las expectativas y valores culturales que influyen en la interpretación de lo que es anormal.

ETIOLOGÍA

Funcionamiento biológico

Desde hace tiempo se ha aceptado la relación entre daños cerebrales en los adultos y una diversidad de déficit conductuales, como la encefalitis o un traumatismo de parto o una herida en la cabeza. Sin embargo, la tendencia inicial a atribuir los problemas de conducta de este tipo a lesiones cerebrales sin que existieran pruebas de daño real ha desaparecido. Se han propuesto varias hipótesis sobre la disfunción cerebral: 1) como anomalías en los procesos de activación e inhibición, los cuales podrían estar relacionados con la hiperactividad o la falta de atención, y 2) inmadurez del sistema nervioso. Ninguna cuenta con el suficiente apoyo.

Estructuras cerebrales y funcionamiento

Se han propuesto diferentes estructuras del encéfalo como asiento de disfunciones en el TDAH: el hipotálamo, el sistema límbico, el sistema de activación reticular, el cuerpo calloso y los lóbulos frontales… De todas las estructuras cerebrales han suscitado un interés especial las áreas frontal y fronto-límbica. Se ha hallado que los niños con TDAH tienen menores niveles de flujo sanguíneo, de consumo de glucosa y de actividad encefalográfica en los lóbulos frontales. Algunas pruebas neuropsicológicas indican una implicación del lóbulo frontal: deficiencias en la inhibición de respuestas motoras, función atribuida a los lóbulos frontales y a sus conexiones con áreas subcorticales.

Neurotransmisores

Los neurotransmisores sobre los que se ha hecho un mayor hincapié han sido la norepinefrina, la dopamina y la serotonina. Un enfoque ha consistido en examinar los niveles de los neurotransmisores o sus metabolitos en plasma sanguíneo, en el líquido cefalorraquídeo y otras partes de cuerpo. No se han hallado de forma consistente diferencias entes los niños con TDAH y los de control.

Otro enfoque ha estudiado los efectos conductuales de determinados fármacos que influyen sobre los neurotransmisores: el mejor conjunto de pruebas implican a la norepinefrina y a la dopamina, neurotransmisores que se consideran importantes para el funcionamiento de las áreas frontales y límbicas del cerebro. Los neurotransmisores deben afectar de alguna forma al comportamiento, pero también puede suceder lo contrario.

Aspectos Electrofisiológicos

Los niños con TDAH muestran anomalías en las respuestas electrofisiológicas. Una minoría apreciable tiene un EEG anormal, lo que se ha interpretado como un retraso en la maduración del SN. La tasa cardiaca, conductancia de la piel y la reacción cerebral a la estimulación indican una reacciones disminuidas, por lo que parece que el TDAH se caracteriza por una activación inferior a la normal. Si esto es cierto, los niños con TDAH podrían ser excesivamente activos con el fin de conseguir activación. Sin embargo estos resultados también están presentes en los trastornos del aprendizaje, que con frecuencia son comórbidos con el TDAH.

Complicaciones durante el embarazo y el nacimiento

La noción de que la mayor parte de los TDAH están causados por lesiones cerebrales prenatales o perinatales no tiene ningún apoyo. Sin embargo, sí se ha relacionado el consumo prenatal de alcohol por parte de la madre con el nivel de actividad, déficit de atención y problemas en la organización de tareas de los niños. La hiperactividad asociada al alcohol se mantiene hasta la niñez.

También se ha estudiado, sin hallarse conclusiones claras, la relación entre anomalías físicas sin trascendencia (orejas asimétricas, hoyo entre el primer y segundo dedo de los pies…) y TDAH, ya que los niños con TDAH presentan una incidencia mayor de lo habitual de estas anomalías. También se ha hallado que el TDAH, cuando no existe un trastorno disocial o negativista desafiante, no está asociado con anomalías físicas sin trascendencia.

Genética

Cada vez existe un mayor apoyo a la idea de herencia genética. El nivel de actividad parece tener una base genética en la población general de estos niños: los padres y hermanos de los niños con TDAH a menudo tienen más trastornos psicopatológicos, incluyendo hiperactividad, de lo que podría esperarse. Sin embargo, muchos de estos estudios, así como los realizados con gemelos, se consideran débiles metodológicamente. Aun así, los estudios sobre gemelos continúan apoyando la hipótesis genética. Se ha encontrado también que la herencia desempeña un papel en la comorbilidad entre el TDAH y los trastornos del aprendizaje.

La dieta

Feingold sostenía que la comida que contenía colorantes, sabores artificiales, determinados conservantes y salicilatos naturales, estaba relacionada con la hiperactividad. El 25% de los niños hiperactivos con trastornos del aprendizaje respondían favorablemente a dietas que eliminaban estas sustancias. Se puso a prueba esta dieta y los resultados fueron ambiguos, pero en su mayor parte no respaldó la dieta de Feingold.

En cuanto a los efectos del azúcar sobre el TDHA, la mayoría de los estudios indican que el azúcar no tiene efecto alguno. Es complejo realizar investigaciones sobre la influencia de la dieta, ya que los estudios correlacionales pueden resultar difíciles de interpretar y los experimentos controlados son difíciles de llevar a cabo. Las pruebas que existen sugieren que la dieta no desempeña un papel importante ni en la etiología ni en el tratamiento del TDAH, aunque podría afectar a un número pequeño de niños.

El plomo ambiental

Se ha asociado altos niveles de plomo con déficit graves en el funcionamiento biológico, en la cognición y en el comportamiento. También los niveles bajos de exposición durante periodos prolongados afectan negativamente a los niños. Se ha encontrado que los niveles de plomo en el esmalte dental de niños con edades comprendidas entre seis y ocho años correlacionaban con la falta de atención a los doce o trece años. Dadas las débiles correlaciones encontradas, la diminución de plomo ambiental probablemente no afectaría de forma sustancial a la prevalencia del TDAH.

FACTORES PSICOSOCIALEs

Los factores psicosociales no se consideran críticos en la etiología del trastorno, pero sí parecen tener un papel en el mismo. El centro de interés de los estudios ha sido la familia, examinándose los factores contextuales (estrés, desavenencias matrimoniales, trastornos psicopatológicos de los padres) y la interacción entre padres e hijos. Goodman y Stevenson encontraron en un estudio con gemelos una relación entre comportamientos característicos del TDAH y siete variables adversas que incluían el malestar de los padres, las desavenencias familiares, la frialdad y las críticas hacia el hijo.

También se ha encontrado que una mala relación madre-hijo predice la estabilidad de los problemas. Campbell estudió las calificaciones que los padres dieron a sus hijos de tres años al enviarlos a recibir atención clínica. Cuando los niños alcanzaron la edad de seis años aquellos que habían recibido las calificaciones más negativas en las conductas referidas al TDAH tenían familias que habían experimentado más estrés y con una posición social más baja. Las variables familiares están involucradas sin que importe la edad de los hijos. El estilo de crianza controlador e intrusivo asociado al TDAH puede provocar o agravar el comportamiento del niño.

La etiología del TDAH no se conoce con certeza. El TDAH está causado probablemente pro varios factores diferentes y las relaciones causales pueden variar según los subtipos. Mientras que la etiología biológica se piensa que es central en el TDAH, las variables psicosociales no pueden excluirse.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICo

Se piensa que al menos algunos casos de TDHA empiezan durante la infancia, aunque esto no puede determinarse fácilmente. Una vez que los niños comienzan a exhibir conductas relacionadas con el TDAH los problemas suelen mantenerse de forma estable y pueden incrementarse a lo largo de la niñez. Estos son los años que mejor se han documentado.

Entre el 50 y el 80 % de los niños con TDAH sigue mostrando problemas en la adolescencia. Los problemas centrales del TDAH, especialmente la hiperactividad, podría disminuir en un gran número de casos. No obstante, incluso para estos individuos existen otros problemas: un mal rendimiento escolar, problemas de conducta, comportamiento antisocial, consumo y abuso de sustancias tóxicas, problemas emocionales.

Los estudios que han realizado un seguimiento hasta la edad adulta de niños con TDAH indican que una proporción sustancial (quizá del 50 al 65%) todavía manifiesta de diferentes formas los problemas principales del trastorno y/o un deterioro en las relaciones sociales, depresión, baja autoestima, conductas antisociales, consumo de drogas y una situación de desventaja escolar y laboral. Quizá una cuarta parte sea antisocial de una forma más o menos crónica. Muchos tienen empleos y son independientes desde un punto de vista económico, pero su historia laboral es en cierto modo inestable y su posición laboral es muy baja.

No todos los niños con TDAH sufren desadaptación en los años posteriores, la mayoría están razonablemente adaptados en la edad adulta. Las interacciones familiares, una situación de adversidad y la posición social desempeñan un papel en el mantenimiento del TDAH, probablemente a partir de mecanismos complejos. Las consecuencias negativas en la adolescencia y en la edad adulta están relacionadas con otras variables diferentes que influyen precozmente, entre las que se encuentra la inteligencia, las conductas de agresión y los problemas disociales, las malas relaciones con los iguales y la gravedad del TDAH en la niñez.

Las conclusiones respecto a la predicción de problemas posteriores son dos: 1) no existe ningún factor que prediga bien las consecuencias del TDAH en la niñez, y 2) resultados diferentes están asociados a factores específicos precoces.

EVALUACIÓN DEL TDAH

Hay varios aspectos que resultan útiles para la evaluación del TDAH. En primer lugar, conceptualizar el TDAH como un trastorno biopsicosocial: la evaluación debe basarse en una perspectiva amplia e incluir diferentes procedimientos a fin de evaluar las manifestaciones principales y secundarias del trastorno, el funcionamiento familiar y el funcionamiento biológico. Segundo, debido a que el TDAH puede ser específico para ciertas situaciones, suele requerir la evaluación de diferentes ambientes. Y tercero, dado que el TDAH se concibe cada vez como un trastorno no evolutivo, debe hacer frente a un contexto evolutivo cambiante.

Entrevistas

Los padres son la principal fuente de información en muchos de los casos de TDAH. Se utilizan entrevistas estructuradas o semiestructuradas, trabajando sobre interacciones específicas entre los padres y el niño para realizar el diagnóstico y planificar el tratamiento. Son importantes también las entrevistas con los profesores, con centro de atención en los problemas de aprendizaje y los escolares, así como la interacción con los iguales. Además es conveniente entrevistar al sujeto evaluado, teniendo en cuenta la edad y capacidad del niño, así como que los niños con TDAH actúan de forma más adecuada durante las visitas al consultorio de cómo suelen comportase en otros ambientes.

Escalas de calificación de conductas

Existen numerosas escalas de puntuación para profesores y padres que varían en cuanto a fiabilidad y validez. Las escalas con una perspectiva más restringida son útiles para evaluar aspectos específicos del TDAH, como el comportamiento en el colegio. Para los adolescentes se considera más apropiado utilizar escalas de autoinforme.

El Child Behaviour Checklist es el instrumento de base amplia que más extensamente se utiliza en la actualidad. También pueden utilizarse las versiones Teacher Report Form y la Youth Self Report. Las escalas de Conners son un instrumento que también se utiliza mucho. Son fáciles de utilizar y existen pruebas favorables con respecto a su validez.

La Parent Rating Scale de Conners está formada por 48 ítems a partir de las cuales se obtienen puntuaciones en 5 factores: impulsividad-hiperactividad, problemas de aprendizaje (atención) problemas de conducta, problemas psicosomáticos y ansiedad. Existe una escala abreviada para profesores de diez ítems muy conocida. En todas las escalas de Conners se califica a los niños en función de si muestran cada conducta (0) en absoluto; (1) un poco; (2) bastante o (3) mucho.

La Werry-Weiss-Peters Activity Rating Scale consiste en una serie de ítems que valoran los padres a lo largo de diferentes situaciones. La Home Situations Questionnaire y el School Situation Questionnaire evalúan la presencia y gravedad de los problemas en diferentes situaciones.

Observaciones directas

La observación directa puede ser extremadamente útil para evaluar el TDAH, pero requiere mucho tiempo y es costosa. La observación se ha centrado típicamente en el funcionamiento interpersonal y en el colegio. En el hogar es importante la obediencia y los patrones de estímulo-consecuencia. En el colegio es importante la interacción social, junto con conductas como agresión, perturbadoras o desatención.

Otros procedimientos

A menudo suele ser necesario o útil servirse de métodos adicionales de evaluación. Entre ellos podemos encontrar los tests de inteligencia y las pruebas de logro escolar. También son importantes los cuestionarios que describen el funcionamiento familiar. La evaluación biológica incluye razonablemente el historial médico/evolutivo, una revisión médica que suponga un examen neurológico y, en algunos casos, EEG o escáner cerebral. La evaluación médica no se suele identificar habitualmente con el TDAH, pero vale la pena cuando se sospecha de factores biológicos. Las pruebas neuropsicológicas pueden ampliar la visión del funcionamiento biológico, así como delimitar déficit neurocognitivos.