Drodependencias
Introducción
El término trastornos por consumo de sustancias psicoactivas se aplica a las sustancias que introducidas en el organismo afectan o alteran el estado de ánimo y la conducta, acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la esfera personal, laboral, social, física y familiar y padece síntomas y estados característicos como intoxicación, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. La droga es toda sustancia que introducida en el organismo vivo puede modificar una o más funciones de éste. El término drogodependencias se utiliza para referirnos a cualquier sustancia tomada a través de cualquier vía de administración que altera el humor, el nivel de percepción o el funcionamiento cerebral.
Las consideraciones de la droga desde la presunta responsabilidad del sujeto toxicómano son:
Un “vicio”, producto de la debilidad de espíritu y susceptible de ser corregido.
Una “conducta antisocial” que debe castigada y controlada.
Un “estilo de vida” patológico.
Un “proceso autodestructivo” de tipo reactivo ante los factores estresantes.
Un “trastorno de personalidad”.
Una “enfermedad exógena” producida por la droga sobre estructuras y funciones cerebrales.
Una “enfermedad endógena” resultante de una patología de origen genético o adquirida en el curso del desarrollo.
Historia de las drogodependencias
El consumo de sustancias psicoactivas ha estado presente en todas las culturas. El cannabis es una Planta cuyas hojas se pueden fumar (marihuana) o fumar su resina (hachís). El hachís es más potente que la marihuana. Es la droga ilegal más consumida. En las culturas islámicas está muy arraigado su consumo.
Los opiáceos son los derivados de opio. La morfina es el principal alcaloide del opio. Tiene excelentes cualidades para aliviar el dolor y es una terapéutica habitual en cánceres terminales. Es el mejor analgésico natural que se conoce. La heroína se comercializó durante 10 años, llegando a sustituir a la morfina en China. La metadona se utiliza como sustitutivo de la heroína en programas de tratamiento.
Las propiedades de la coca son impedir la aparición del cansancio, eliminar la sensación de hambre y perder la sensación de frío. También actúa como anestésico. La cocaína se deriva en su estado alcaloide. A principios del s. XX se produjo una epidemia de cocaína en Europa. El crack es un derivado de la coca (cocaína del pobre).
El LSD-25 es un alucinógeno descubierto en 1938. Tuvo mucha importancia en el movimiento “psicodélico” en EEUU en la década de los 50 y 60. Fue prohibido a mediados de los 60.
Los inhalables o sustancias volátiles contenidas en productos como laca de uñas, pegamentos… contienen producto químicos (acetona, alcohol, tolueno). Es otra droga de pobres de enorme relevancia en barrios marginales de Latinoamérica, pero que apenas se consume en España.
También destacan las nuevas drogas de diseño o de síntesis. Son las metanfetaminas y derivados. Se pueden obtener fácilmente en el laboratorio teniendo múltiples posibilidades para su fabricación. Pueden tener variaciones importantes por cada nueva sustancia que aparece, de la que no será posible conocer los efectos porque con facilidad pueden fabricarse otras nuevas distintas a las anteriores. Las más conocidas son el éxtasis o MMDA o droga del amor.
Respecto a las drogas legales, el tabaco inicialmente se utilizaba por motivos religiosos y de placer. El nivel de dependencia es muy elevado, semejante al resto de drogas. Produce alta mortalidad, por los alquitranes de la hoja del tabaco y otros productos derivados de la combustión del papel. En pequeñas dosis, la nicotina estimula el SNC. A altas dosis bloquea la trasmisión ganglionar. La cafeína está contenida en distintas sustancias como el café. La teobromina (chocolate) y teofilina (té negro) son estimulantes menores. Quitan el sueño, aumentan el estado de alerta y tienen discretos efectos sobre la presión arterial. Estas sustancias se agrupan bajo el nombre de xantinas. Un consumo elevado (más de 2-3 tazas de café al día) puede producir intoxicaciones, síndrome de abstinencia y confundir sus efectos con otros trastornos. En la actualidad la cafeína es un componente de muchos medicamentos.
Otras drogas legales son el alcohol y los distintos medicamentos con propiedades psicoactivas, como los sedantes e hipnóticos.
Epidemiología
En España, las sustancias psicoactivas más consumidas fueron el alcohol (76.6%), y el tabaco (47.8%). De las drogas ilegales, la más consumida fue el cannabis, seguida de la cocaína y el éxtasis (11.3%, 2.7% y 1.4% respectivamente). El resto de drogas están mucho menos extendidas. Alucinógenos 0.6% y heroína 0.1%. Los hipnosedantes sin receta 3.1%.
La prevalencia de consumo de drogas en la población general es más elevada entre los hombres que en las mujeres, sobre todo en el caso de las sustancias ilegales, excepto los hipnosedantes sin receta. En los estudiantes de ESO, la prevalencia es más elevad en las mujeres que en los hombres. También hay que señalar que el riesgo percibido ante distintas conductas de consumo ha disminuido, sobre todo en el caso del alcohol, el cannabis y los hipnosedantes. Además, entre los estudiantes ha aumentado ligeramente la disponibilidad percibida de alcohol, heroína y éxtasis.
Conceptos básicos en drogodependencias
Clasificación de las drogas
Las drogas se han clasificado dependiendo de distintos criterios: origen, estructura química, acción farmacológica, por el medio sociocultural… La clasificación depende del contexto. Las clasificaciones más aceptadas son las del CIE-10 y las del DSM-IV-TR. El DSM-IV-TR considera en el apartado de sustancias psicoactivas el alcohol, anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar, y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Se considera también la nicotina como dependencia (sin abuso). El abuso de nicotina no se observa en ausencia de dependencia.
Las anteriores sustancias pueden agruparse en tres tipos, dado que las sustancias de cada tipo tienen características en común: 1) alcohol y sedantes, ansiolíticos o hipnóticos; 2) alucinógenos y fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar; y 3) cocaína y anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar. Otra clasificación muy usada es la de depresores del SNC (alcohol, sedantes, ansiolíticos e hipnóticos), estimulantes del SNC (cocaína, anfetaminas, cafeína, nicotina) y perturbadoras de la visión del mundo y de los objetos (marihuana, LSD). Estas sustancias producen en algunas ocasiones síndromes mentales orgánicos asociados a distintas sustancias psicoactivas (ver tabla 14.4, hay que estudiarla).
El DSM-IV-TR y el CIE-10 tienen un apartado (F10 a F19) para los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de drogas psicotropas. Diferencia para cada una de las sustancias los siguientes trastornos: intoxicación aguda, consumo perjudicial, síndrome de dependencia, síndrome de abstinencia con delirium, trastorno psicótico, síndrome amnésico, trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por el alcohol u otras sustancias psicótropas, otros trastornos mentales o del comportamiento y trastorno mental o del comportamiento sin especificación.
Schuckit clasifica las drogas en 8 apartados:
Depresores del SNC: alcohol, hipnóticos, drogas ansiolíticas (benzodiacepinas).
Estimulantes o simpaticomiméticos del SNC: anfetaminas, metilfenidato, cocaína, productos para perder peso.
Opioides: heroína, morfina, metadona, y prescripciones analgésicas.
Cannabinoles: marihuana, hachís.
Alucinógenos o psicodélicos: LSD, Mescalina, psilocibina.
Drogas para contrarrestar otros efectos: Contienen atropina, escopolamina, estimulantes menores, antihistamínicos, analgésicos menores.
Otras: PCP.
Solventes.
Uso, abuso y dependencia
Se entiende por uso el consumo de una sustancia que no acarrea consecuencias negativas en el individuo. Se produce cuando los consumos son esporádicos se utiliza dosis moderadas. El abuso es el uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello acarrea al individuo. La dependencia es el uso excesivo de la sustancia que produce consecuencias negativas significativas a lo largo de un periodo largo de tiempo.
Entre uso y abuso hay un continuo difícil de diferenciar. Para la OMS el abuso de drogas es el “uso excesivo, esporádico o persistente, no relacionado con una práctica médica aceptable”. Recomienda el manejo de los siguientes conceptos:
Uso desaprobado: uso de una droga que no es aprobado por la sociedad.
Uso peligroso: uso de una droga que probablemente producirá consecuencias nocivas para el usuario (disfunción o daño). Concepto similar al de conducta de riesgo.
Uso desadaptativo: uso de una droga que implica daño en el funcionamiento social o psicológico.
Uso nocivo: uso de una droga que se toma sabiendo que puede causar enfermedad mental o daño físico en el individuo.
Hay características que están presentes en los estadios de abuso y dependencia, como la intoxicación, tolerancia, síntomas de abstinencia, deterioro… La CIE-10 define la dependencia o síndrome de dependencia como el “conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de drogas adquiere máxima prioridad para el individuo”. La CIE-10 apunta que sólo debe hacerse el diagnóstico si, durante los últimos 12 meses han estado presentes 3 o más de los siguientes síntomas:
Deseo intenso de consumir una sustancia.
Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia.
Síntomas somáticos de síndrome de abstinencia cuando cesa o se reduce el consumo.
Tolerancia, de manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis para conseguir los efectos que se producían con dosis más bajas.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión a causa del consumo de la sustancia.
Persistencia del consumo, a pesar de sus consecuencias perjudiciales.
Estos criterios sugieren que la dependencia física (tolerancia, neuroadapatación y abstinencia), psicológica (aprendizaje y características personales) y social (grupo de afinidad, cultura de grupo o medio ambiente) son elementos complementarios e interactuantes. Shuckit diferencia entre la dependencia física y la psicológica. Define la dependencia física como el estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción por la administración de un antagonista específico. La dependencia psíquica o psicológica es la situación en la que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exigen la administración regular o continua de la droga, para producir placer o evitar malestar.
El potencial adictivo de una droga es la propensión que tiene la droga de producir dependencia a aquellos que la usan. Históricamente, la denominación de adicción ha sido sustituida por dependencia. Pero ha aparecido un término nuevo, el de conductas adictivas, en el que se incluye la aparición de conductas patológicas, produciendo dependencia tanto con la intervención de sustancias químicas como sin la presencia de ellas.
Adicción y conducta adictiva
Cada vez más se incluyen todas las sustancias psicoactivas como una parte de las conductas adictivas, es decir, las que tienen base química como las que no, que aparecen clasificadas en el trastorno de control de impulsos del DSM-IV-TR, como el juego patológico, y otras que no se incluye, como la obesidad.
Gossop considera que en una adicción hay 4 elementos esenciales: 1) un fuerte deseo o sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando no hay oportunidad), 2) capacidad deteriorada para controlar la conducta, 3) malestar y angustia emocional cuando la conducta es impedida o dejada de hacer y 4) persistir con la conducta a pesar de la evidencia de que es quien produce los problemas.
La adicción es un estilo de vida, una forma de interpretar nuestra experiencia. Es la manera en que la persona interpreta y responde al impacto de una droga lo que está en el núcleo de la adicción. Y esto está determinado por las sensaciones, emociones y sentimientos del propio individuo respecto a sí mismo y respecto a la vida. Lo que hace que una implicación no sea adictiva es ser capaz de controlarla e introducirla y acomodarla en el resto de la propia vida. Algunas de estas actividades son consideradas como adicciones negativas, pues son juzgadas como perjudiciales para el individuo y la sociedad, aunque hay otras positivas, que son juzgadas como positivas al menos para un grupo determinado y por tiempo determinado (trabajo compulsivo).
Vía de administración
Cuando las drogas se administran por vías que producen efectos placenteros inmediatos, su potencial de adicción es más alto. Hay 6 vías de administración: oral; pulmonar, inhalada y/o fumada y es la que permite que la sustancia llegue con mayor rapidez la cerebro (<10 seg); nasal (esnifada); intravenosa; intramuscular o subcutánea; y rectal.
Tolerancia
La tolerancia es el estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una mayor dosis para provocar el mismo grado de efecto farmacodinámico. La tolerancia cruzada es un fenómeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no sólo a esa droga, sino también a otra del mismo tipo (la heroína produce tolerancia cruzada a la morfina).
La tolerancia está muy relacionada con la dependencia. La dependencia cruzada es la capacidad de una droga para suprimir el síndrome de abstinencia producido por otra (la metadona puede suprimir el de la heroína, los tranquilizantes, la alcohólica). Es la base de la mayoría de los métodos de desintoxicación.
Síndrome de abstinencia
El síndrome de abstinencia es el conjunto de síntomas y signos que aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o cuando la cantidad consumida es insuficiente. En el caso de los opiáceos se diferencian diferentes síndromes de abstinencia. El síndrome de abstinencia agudo es un conjunto de síntomas y signos orgánicos y psíquicos que aparecen inmediatamente después de interrumpir el consumo. Es espectacular pero poco peligroso a diferencia de otros síndromes de abstinencia agudos como el alcohol y barbitúricos, que son menos espectaculares, muy peligrosos y que pueden producirle la muerte al sujeto.
El síndrome de abstinencia tardío aparece después de 4-12 días de la aparición del síndrome agudo. Se caracteriza por disregulaciones en el SN neurovegetativo y de las funciones psíquicas básicas, que persisten durante un largo periodo de tiempo (meses o años) después de conseguirse la abstinencia. Acarrea múltiples problemas al sujeto. El síndrome de abstinencia condicionado o flashback consiste en la aparición de la sintomatología de un síndrome de abstinencia agudo en un individuo que ya no consume al ser reexpuesto a los estímulos ambientales que fueron condicionados al consumo de la sustancia de la que era dependiente. Va seguido de periodos de gran ansiedad. Hay riesgo de volver a consumir.
Intoxicación
La CIE-10 define la intoxicación aguda como un estado transitorio consecutivo a la ingestión de sustancias psicotropas o de alcohol, que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones o respuestas fisiológicas y psicológicas. Lo que caracteriza a la intoxicación es la desadaptación conductual y un síndrome específico para cada sustancia psicoactiva. Los síntomas que se presentan con más frecuencia en la intoxicación son los trastornos de percepción, de la vigilia, de la atención, del pensamiento, de la capacidad de juicio, del control emocional y de la conducta psicomotora.
Los criterios para el diagnóstico de intoxicación según el DSM-IV-TR son:
Consumo reciente de cocaína
Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos. Ej: euforia o actividad embotada, aumento de la sociabilidad, tensión o cólera…
Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína: taquicardia o bradicardia, dilatación pupilar, aumento o disminución de la tensión arterial, sudoración o escalofríos, náuseas o vómitos, pérdida de peso demostrable, agitación o retraso psicomotores, debilidad muscular, confusión, crisis comiciales, distonías o coma.
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Politoxicomanía
La politoxicomanía, poliadicción o uso de sustancias múltiples se refiere al abuso y dependencia que suelen darse en las personas que teniendo un diagnóstico principal de dependencia en una sustancia psicoactiva al mismo tiempo estén consumiendo otra. En la actualidad, el fenómeno es normal cuando el consumo principal es una droga ilegal (heroína), por escasear la droga, para contrarrestar los síntomas del síndrome de abstinencia o para incrementar los efectos de la misma. En la práctica el DSM-IV-TR sugiere que se haga el diagnostico múltiple cuando durante un periodo de 12 meses como mínimo el sujeto consuma tres sustancias, excepto nicotina y cafeína y cuando no predomina una sustancia sobre otra.
Trastorno dual
El trastorno dual se refiere a la coexistencia de patología psíquica y de algún tipo de dependencia. Es difícil de diferenciar si el trastorno se debe al abuso de sustancias psicoactivas o era anterior a dicho abuso. La teoría de la automedicación se ha utilizado para explicar a veces los trastornos duales.
El diagnóstico de la dependencia y abuso de sustancias psicoactivas
El DSM-IV-TR indica que para realizar el diagnóstico de dependencia de sustancias psicoactivas la persona tiene que cumplir, al menos, tres de los criterios de la tabla 14.7 (ver). Lo que caracteriza a este trastorno es un grupo de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso de la sustancia y sigue utilizándola a pesar de sus consecuencias adversas. Las dos características principales de la dependencia son los síntomas de tolerancia y de abstinencia. El DSM-IV-TR utiliza los mismos criterios para la dependencia de cualquier sustancia psicoactiva, variando la intensidad de los mismos.
También tiene otra categoría para el abuso, refiriéndose a los casos en los que hay un uso desadaptativo pero que no llega a cumplir los criterios diagnósticos de dependencia. Estos criterios aparecen en la tabla 14.8.
Características clínicas de las distintas sustancias psicoactivas
La categoría de trastornos por uso de sustancias psicoactivas se ocupa de los síntomas y cambios conductuales de inadaptación asociados al uso más o menos regular de sustancias psicoactivas. El DSM-IV-TR afirma que estos cambios son indeseables en todas las culturas debido a los problemas derivados en su consumo en muchas áreas.
La distinción en el DSM-IV-TR entre los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y los trastornos mentales orgánicos es que los primeros se refieren a efectos conductuales desadaptativos asociados a su uso, mientras que los segundos describen los efectos directos agudos o crónicos sobre el SNC. Sin embargo, casi todos los sujetos que tienen un tipo de trastorno también tienen el otro.
También el uso patológico de todo tipo de sustancias psicoactivas es clasificado como dependencia o como diagnóstico residual de abuso de sustancias psicoactivas.
Nicotina
La dependencia de la nicotina se produce por el humo fumado de los cigarrillos y pipas aspirados por vía pulmonar, por las sales básicas de los puros absorbidas por los plexos venosos sublinguales y por el tabaco en polvo aspirado por la nariz. Los síntomas más importantes del síndrome de abstinencia son: estado de ánimo disfórico o depresivo; insomnio; irritación, frustración o ira; ansiedad; dificultad de concentración; inquietud; disminución del ritmo cardiaco y aumento del apetito o del peso.
La diferencia que tiene la nicotina respecto a otras drogas es que no acarrea problemas en el área laboral o éstos son manejables. Sin embargo, entre los 40 y 50 años, acarrea graves problemas de salud (13% de muertes anuales): alta incidencia de cáncer de pulmón, enfisema, bronquitis crónica… El 100% de los adictos a la heroína y cocaína, son fumadores.
Cafeína
La cafeína se encuentra en distintos productos como el café, té, chocolate, bebidas de cola… Sus propiedades estimulantes elevan el humor. Su vida media oscila entre 3 y 7 horas. Una taza de café contiene de 100-150 mg de cafeína, una taza de té la mitad y un vaso de cola la tercera parte.
La intoxicación por cafeína puede darse a partir de 250 mg (2-3 tazas). Con más de 1000 mg diarios (7-10 tazas) pueden producirse contracciones musculares, actividad incansable, agitación psicomotriz, habla y pensamientos confusos y arritmia cardiaca. A este cuadro se le denomina cafeinismo, que afecta al 10% de la población y se confunde con el trastorno de ansiedad generalizada. Aun así, depende de las características individuales de la persona, su nivel de tolerancia y la interacción de la cafeína con otras sustancias. Dosis de más de 10000 mg pueden provocar crisis epilépticas de gran mal y muerte por fallo respiratorio.
Se incluye la cafeína bajo el grupo de las xantinas, donde también se incluye la teobromina (en el chocolate), y la teofilina. La cafeína puede exacerbar trastornos de ansiedad previos y precipitar ataques de pánico, incrementar la sintomatología agorafóbica, etc.
Cannabis
Se consume principalmente la resina de hachís, que tiene un mayor poder adictivo que la marihuana. La dependencia se produce cuando el consumo es diario o casi diario. En casos de abuso la persona la toma episódicamente, pero manifiesta una conducta desadaptativa evidente. Suele combinarse con alcohol o cocaína. Los síntomas positivos son sensación de bienestar, relajación, euforia, adormecimiento y elevación de la actividad sexual, aunque varían en cada individuo. Otros efectos son letargo, anhedonia y problemas de atención y memoria. Su consumo produce el síndrome amotivacional, que predispone al consumo de otras drogas.
Opiáceos
La heroína y la metadona tienen propiedades agonistas sobre los receptores opiáceos, mientras que la naloxona y la naltrexona las tienen antagonistas y mixtas. La heroína se administra fundamentalmente por vía intravenosa. En los últimos años, se utiliza la vía fumada por los riesgos de contagio de enfermedades infecciosas como el SIDA.
El consumo regular provoca niveles altos de tolerancia. No suele ser la primera droga de consumo, ya que antes la persona ha consumido alcohol, tabaco, hachís u otras sustancias. El patrón de dependencia y abuso se da rápidamente. Sus efectos son una elevación del estado de ánimo y sensación de bienestar placentera de bienestar asociada a su consumo. Además es un analgésico eficaz, depresor respiratorio, produce estreñimiento y miosis. Son los efectos similares a la morfina pero con dosis 10 veces menores.
Son frecuentes muertes por sobredosis debido a la depresión respiratoria. 5 segundos después de inyectarse la heroína aparece el “flash”, perdurando el efecto durante 6 horas. Los adulterantes más comunes de la heroína son la cafeína, el paracetamol, piracetam… El primer consumo produce nauseas, vómitos y disforia. Luego le siguen los síntomas buscados como placer, euforia y reducción de la ansiedad (fase de luna de miel), y, en la siguiente fase, se consume para encontrarse bien o para evitar el síndrome de abstinencia.
La intoxicación tiene síntomas muy característicos, como una miosis muy intensa, euforia, apatía, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reducción de la atención y deterioro de la capacidad de juicio. Otros síntomas son bradicardia, hipotensión, hipotermia y analgesia. Si la intoxicación eses muy intensa, se puede producir sobredosis y muerte. El síndrome de abstinencia aparece varias horas después de que al individuo le toque la dosis, alcanza su punto álgido a los 2-3 días y desaparece a los 7-10 días. Los signos y síntomas más importantes son semejantes a los de una gripe fuerte: piloerección, sudoración, lacrimeo, bostezos y rinorrea al principio; diarrea, dolor articular, incremento de la frecuencia respiratoria, vómitos, dilatación pupilar y pérdida de peso.
Cocaína
El modo más rápido de absorción de la cocaína es fumada, llegando las formas absorbibles por vía pulmonar al cerebro en pocos segundos. Otro preparado es el speedball, que es una mezcla de heroína con cocaína. Es peligroso porque actúan sinérgicamente deprimiendo la función respiratoria.
Hay dos tipos de consumo. El consumo episódico se da en fines de semana, fiestas, ante una sobrecarga de trabajo… A veces se consume esporádicamente pero con dosis altas, con lo que la bajada puede ser intensa y en ocasiones puede producir síndrome de abstinencia que dura varios días. El consumo crónico se da diariamente en dosis moderadas o altas. Conforme transcurre en tiempo se produce tolerancia, lo que exige ir incrementando la dosis.
Los principales efectos son euforia, grandiosidad, estado de alerta, agitación psicomotriz, peleas, deterioro de la capacidad de juicio, de la actividad laboral y social. El consumidor de cocaína suele consumir otras drogas con abuso o dependencia, para aliviar los efectos negativos de la intoxicación por cocaína: depresión, irritabilidad, anhedonia, falta de energía, aislamiento social, disfunción sexual, ideación paranoide y problemas de memoria.
Cuando se deja de consumir cocaína se produce el síndrome de abstinencia o crash, caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales, querencia, depresión, trastorno de los patrones de sueño, hipersomnolencia e hiperalgesia. Se ha encontrado una relación entre trastornos afectivos y abuso de cocaína, lo que sugeriría su uso para controlar el humor depresivo. Esto apoya la hipótesis de la automedicación.
Los síntomas de abstinencia no dejan ninguna secuela fisiológica, aunque los síntomas disforia, falta de energía y anhedonia pueden durar de 1 a 10 semanas. Esto facilita la recaída ante el recuerdo de los efectos eufóricos que produce la cocaína. La cocaína produce un elevado grado de dependencia psicológica y poca dependencia física. Así, cuando se suspende bruscamente la administración de cocaína no se producen trastornos fisiológicos tan graves como los observados con otras sustancias.
Alucinógenos
Destacan la psilocibina, mescalina y el LSD-25. También se les conoce como psicodélicos y psicomiméticos. Producen cambios en la percepción (alucinaciones), el pensamiento y el estado de ánimo, sin producir confusión mental, pérdida de memoria o desorientación temporo-espacial. Las alucinaciones que producen están influidas por las expectativas del sujeto.
La primera experiencia resulta aversiva o negativa. Se ingieren por vía oral y alteran las funciones cognitivas y perceptivas del sujeto de modo importante, por lo que su uso suele ser episódico. Cuando hay un uso continuo se desarrolla tolerancia. Los efectos agudos del LSD-25 son mareos, debilidad, nauseas, visión borrosa, alteraciones de formas y colores y agudización del sentido del oído. Alteración del estado de ánimo, dificultad para expresar los pensamientos, despersonalización y alucinaciones visuales. Los efectos crónicos son estados psicóticos prolongados, depresión, estado de ansiedad crónica y cambios crónicos de personalidad. Algunos consumidores pueden seguir teniendo algunos efectos durante meses o años, especialmente trastornos perceptivos. La experiencia con alucinógenos varía de persona a persona e incluso en una la misma persona.
Los alucinógenos tienen a veces reacciones adversas, como la reacción aguda de pánico, alucinaciones desagradables, miedo por las sensaciones experimentadas, estados psicóticos o flashbacks, que pueden mantenerse durante mucho tiempo.
Anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar
Se incluyen las anfetaminas, dextroanfetaminas y metanfetaminas y aquellas que tienen una estructura similar a las anfetaminas o que suprimen el apetito. Su vía de administración es oral, intravenosa o nasal. Las anfetaminas son estimulantes del SNC inicialmente utilizadas como descongestivo nasal. Sus principales efectos son elevación del estado de ánimo, disminución de la sensación de fatiga y del apetito. Posteriormente surge la depresión y la fatiga. La supresión súbita produce los signos contrarios a la intoxicación: agotamiento, sueño excesivo, apetito voraz y depresión.
Sus efectos son similares a los de la cocaína. El consumo puede ser episódico o crónico y diario o casi diario. Se detiene cuando queda físicamente exhausto o no puede obtener más anfetaminas. El síndrome de abstinencia cuando la dosis es alta dura muchos días. Para evitar los efectos negativos de la intoxicación también suelen consumir, abusar o depender del alcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Los efectos conductuales más importantes son depresión, irritabilidad, anhedonia, disfunción social, ideación paranoide, alteraciones de la atención y problemas de memoria. En ocasiones se incrementa la agresividad en el periodo de la intoxicación.
Dependencia de fenciclidina (PCP) y arilciclohexilaminas de acción similar
Se incluyen la fenciclidina (PCP) y aquellos compuestos que actúan de forma similar como la quetamina y tiofeno. Se administran por vía oral, intravenosa, fumada e inhalada. A la PCP se le conoce como “polvo de ángel”. Se comenzó a utilizar como anestésico pero se suprimió por producir efectos mentales similares a los de los alucinógenos. Se utiliza de mezcla con otras sustancias en dosis altas y de forma episódica. Sus principales efectos son distorsión de las imágenes, cambios en el estado de ánimo, alucinaciones, desorientación, mareo, taquicardia, sudoración e incremento del tono muscular.
Inhalantes
El compuesto químico que produce los efectos psicoactivos son los hidrocarburos alifáticos y aromáticos que se encuentran en gasolinas, disolventes, pegamentos… Es la droga de los pobres y su obtención es fácil y a muy bajo coste. Se consume introduciendo la sustancia en un plástico e inhalando sus gases o impregnando con la sustancia un paño y luego aspirar los vapores por la nariz.
El consumo de estas sustancias suele comenzar a una edad muy joven. Los efectos duran sólo unos pocos minutos, y los iniciales son similares a la intoxicación alcohólica, Este estado inicial de excitación va seguido de otro de sedación, pudiendo aparecer otro de irritabilidad. Posteriormente aparece dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales. Si el consumo persiste surgen problemas graves pulmonares y circulatorios, anemia, hepatitis, trastornos del desarrollo, neuropatías… También complicaciones renales y hepáticas.
Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Se incluyen las benzodiacepinas, barbitúricos y otras sustancias. Las benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento de la ansiedad y es el tipo de medicación psicoactiva más comúnmente recetada. Son una de las sustancias con mayor potencial de abuso y dependencia.
Su ingestión se da por vía oral. Suele diferenciarse una dependencia física normal, que se produce al suspenderse la medicación y se daría un síndrome de abstinencia, de una dependencia real o síndrome de dependencia, que ocurre cuando la persona tiene una intensa preocupación por la búsqueda y consumo de la sustancia. La benzodiacepina más utilizada es el diazepam (Valium).
Hay otro patrón de consumo que se da en jóvenes para incrementar (opiáceos) o disminuir (cocaína o anfetaminas) el efecto de otras drogas psicoactivas.
Teorías y modelos explicativos de las drogodependencias
Modelo moral y modelo biológico
Fueron los primeros en utilizarse hasta la década de los 80. Para el modelo biológico, la persona dependía de una sustancia química debido a factores de predisposición biológicos o genéticos. Dentro del modelo biológico se han propuesto explicaciones basadas en causas genéticas, cambios metabólicos (obesidad) o una “noxa" interna para explicar la dependencia de la heroína. Sin embargo, los datos científicos, no explican gran parte de las conductas adictivas.
El modelo moral afirma que el adicto no es capaz de resistir la tentación por su pobre o baja moralidad, siendo considerado como un inmoral, vicioso… Aunque ambos modelos son reduccionistas, la sociedad suele creer en ellos para explicar las conductas adictivas.
La hipótesis de la automedicación
La hipótesis de la automedicación sostiene que los pacientes que desarrollan trastornos por abuso de drogas lo hacen porque sufren trastornos endógenos con sustrato biológico que, directa o indirectamente, le aboca al consumo de sustancias psicoactivas como forma de autotratamiento. Por tanto, el intento repetido y fallido de orientarlos a la abstinencia, se puede clasificar como:
Inútil, porque la mayoría de las drogas tienen una mayor rapidez de acción y generan menos efectos indeseables que los fármacos utilizados en la actualidad.
Contraproducente, porque necesitando consumir y estando esas sustancias sujetas a la oferta ilegal que impide conocer la pureza y calidad el individuo se encuentra abocado a complicaciones infecciosas.
Cruel, porque se permite que el autotratamiento que busca le aboque a conductas delictivas y a una posible muerte por sobredosificación o SIDA.
Frustrante para los equipos terapéuticos porque suelen tener recaídas muy frecuentes.
Peligroso para la salud pública por cuanto la persistencia en el consumo ilegal y las recaídas compulsivas favorecen el uso de material inyectable compartido, y por tanto la extensión del contagio por el VIH.
Esta hipótesis se fundamenta por una parte en el descubrimiento de los receptores opiáceos en el SNC y en el descubrimiento de sus ligandos específicos. Sugiere que cualquier sustancia produce algún efecto en el SNC que implica interactuar con estructuras específicas. En las drogodependencias, la sustancia exógena (heroína, cocaína), actuando repetidamente sobre determinadas estructuras orgánicas, desencadenan una serie de cambios moleculares y funcionales en el SNC, que transforman a un individuo “sano” en “dependiente”. Sin embargo, la dependencia no se produce en todas las personas que ingieren la sustancia.
Casas y colbs sugieren la existencia de tres tipos de adictos:
Pacientes sin trastornos psíquicos concomitantes y con un nivel socioeconómico y cultural medio-alto, que sabrían donde está el límite y ello les permitiría mantener el equilibrio. Pueden dejar la sustancia pero vuelven a consumirla por el malestar que les provoca el síndrome de abstinencia. Estas personas no acuden nunca a tratamiento.
Pacientes sin patología psíquica concomitante pero con un precario nivel socioeconómico y cultural, que precisan la sustancia para llevar una vida normal y suelen conseguirla a través de actos delictivos. No tienen motivación para abandonarla.
Pacientes con trastornos psíquicos concomitantes. Padecen previamente un trastorno de personalidad. La sustancia les ayuda inicialmente, pero luego les lleva a conductas anárquicas y desestructuradas. Suelen ser obligados a desintoxicarse, recaen posteriormente y entran en un círculo vicioso. Al tiempo, se dan cuenta de su imposibilidad para abandonar la sustancia y pueden incrementar los sentimientos autodestructivos siendo impredecible su evolución a largo plazo.
Esta hipótesis también aplicable al alcohol y a la nicotina. Lo que plantea esta hipótesis es que el consumo de drogas es una tentativa evasiva y equivocada de autoterapia. Existen datos a favor y en contra de la hipótesis: se ha encontrado evidencia parcial en pacientes esquizofrénicos y en personas con trastornos de la personalidad.
Teoría del aprendizaje
Condicionamiento clásico
Wikler observó que individuos que habían sido adictos a la heroína, a veces mostraban señales de un síndrome de abstinencia al que denominó síndrome de abstinencia condicionada. Implicaba que los episodios de abstinencia (RI) se habrían apareado con estímulos ambientales (ECs), por lo que la presencia de éstos o pensar en ellos provocaría una RC de abstinencia.
Varios estudios han demostrado que en el desarrollo de la tolerancia a las drogas, distintos estímulos ambientales influyen en la aparición de la tolerancia. Esto es la tolerancia conductual, que no sólo depende de la experiencia directa con la droga, sino también de la experiencia con las señales ambientales presentes en el momento de la autoadministración. Se diferencia de la tolerancia disposicional, que es la capacidad del organismo para convertir la droga circulante en compuestos inactivos que son excretados y de la tolerancia farmacodinámica, donde la misma cantidad de droga produce un efecto menor a causa de un mecanismo de contraadaptación en el SNC.
El desarrollo es el siguiente: cuando una droga (EI) se administra, su efecto (RI) va precedido de la estimulación ambiental en que se realiza la administración (EC). Si la RC que elicita la estimulación ambiental es de signo opuesto al efecto de la droga (EI), se produce una RC compensatoria. Si éstas RC compensatorias interactúan con los efectos incondicionados de la droga, el resultado será una debilitación progresiva de dichos efectos a medida que las RCs vayan creciendo, lo que lleva a la tolerancia condicionada.
Otro fenómeno es el de las RCs similares: algunos sujetos dependientes de la heroína manifiestan efectos subjetivos y fisiológicos similares a los de la heroína que manifiestan algunos adictos cuando se les inyecta en su lugar una solución salina. Aparecen inmediatamente después de una autoadministración (no antes). Este fenómeno ha sido estudiado dentro del efecto placebo de las drogas. Se asume que los efectos similares a la droga o “efectos placebo” han sido condicionados en el pasado mediante la exposición a las drogas bajo circunstancias similares.
También se ha postulado que las RCs compensatorias que median en la tolerancia condicionada, influyen en el craving o deseo y en el síndrome de abstinencia.
Condicionamiento operante
El CO permite explicar la conducta y especialmente la de autoadministración de drogas, y ha explicado que la probabilidad de ocurrencia de una conducta está determinada por sus consecuencias.
Los opiáceos pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos. También funcionan como reforzadores negativos: se relaciona con la náusea, típico componente aversivo de la conducta de autoadministración. Este componente aversivo desaparece con la continua administración de opiáceos, manifestándose de nuevo todas las características de reforzador positivo una vez establecida la dependencia física. Por tanto la conducta de consumo es reforzada negativamente e incrementa su probabilidad de ocurrencia no por el estado que genera en el organismo, sino para aliviar el estado de aversividad (síndrome de abstinencia).
Hay estudios de la interacción del CC–CO. En éste tienen gran relevancia los sucesos ambientales en que ocurre la conducta: si éstos son significativos pueden funcionar como EIs que se asocien a otros estímulos ambientales por medio del CC. En el consumo de los opiáceos existen muchos reforzamientos condicionados asociados a la búsqueda, posesión o consumo de la droga. En general, un estímulo que está asociado con una conducta determinada en una cadena de respuesta, puede llegar a funcionar como un reforzador condicionado para aquellas conductas que le preceden y como un ED para la siguiente conducta en la secuencia.
Teoría del aprendizaje social
En la actualidad se acude a la teoría del aprendizaje social de Bandura para explicar el consumo de drogas. Integra el CC, el CO y el Condicionamiento vicario. Permite explicar el inicio (en especial), el mantenimiento y el abandono del consumo de drogas. Los supuestos en los que se basa son:
La conducta adictiva está mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas que son creencias sobre los efectos de la conducta de consumo.
Estas cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el desarrollo y a través de experiencias con los efectos farmacológicos directos e interpersonales indirectos de la conducta de consumo.
Los determinantes principales de la conducta de consumo son los significados funcionales unidos a la conducta de consumo en combinación con la eficacia esperada de conductas alternativas.
Los hábitos de consumo se desarrollan: cada episodio de consumo puede contribuir posteriormente a la formación del hábito por el incremento del estrés y por limitar las opciones de conductas alternativas.
La recuperación depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas.
En la fase de adquisición tienen gran importancia los modelos y habilidades de afrontamiento de que disponga la persona (relaciones familiares, fracaso escolar, habilidades competencia social, disponibilidad de droga…). Una vez iniciado el consumo, las variables que lo mantienen son la necesidad de incrementar el estado afectivo positivo. También es frecuente el fenómeno de “escalada” (primero drogas legales, luego marihuana, después opiáceos…) y utilizar el consumo como estrategia de afrontamiento ante los problemas cotidianos o relacionados con el estrés junto a la carencia de un control personal adecuado.
El individuo se plantea el abandono cuando se hace consciente de que la droga le hace daño, le afecta a áreas importantes de su vida o se le cruza algún evento vital. Para el mantenimiento de la abstinencia necesitará apoyo social y la necesidad de cambio de estilo de vida.
El modelo social
Peele propone un modelo basado en el papel de las adicciones en nuestro estilo de vida, sosteniendo que no es la sustancia o la conducta la que produce la adicción, sino el modo como la persona interpreta su propia experiencia adictiva y como responde, tanto a nivel fisiológico, emocional o conductual a la misma. Las drogas se convertiría en muletillas que tiene la persona para afrontar mejor su vida. Este modo de enfrentarse al mundo viene determinado por las experiencias pasadas, la personalidad y el entorno social.
El adicto se caracterizaría por ser dependiente, no por la sustancia, sino por el impulso de depender y por su pasividad, siendo ésta la esencia de la adicción. Así, la adicción se destaca por su efecto instantáneo y porque se consigue de modo seguro el efecto esperado. Además la adicción es la excusa para no esforzarse ni para adaptarse a su entorno ni a su vida. Como fuera de la adicción se experimenta ansiedad y culpa, el individuo se hará adicto porque en su adicción se encontrará mejor.
Para Peele nuestra cultura favorece las adicciones al tener como valores centrales el logro y el éxito individual. Presta una especial atención al alcohol, al que une a la masculinidad y al poder. El alcohol permite dejar de lado las inhibiciones y ansiedades e incrementa el valor. El factor clave para no convertirse cualquier conducta en adictiva es que la persona sea capaz de controlarla e introducirla en su vida. Ello exige diferenciar lo bueno de lo perjudicial y tener en la vida modos de satisfacción distintos a las conductas adictivas y aceptarse uno tal como es.
Las características de una adicción según Peele son:
Es un continuo.
Desvirtúa las otras implicaciones que una persona posee, limitando todos los ámbitos de la vida.
No es una experiencia placentera y a ella se llega para eliminar el dolor, sea físico o emocional.
Es la incapacidad de escoger el no hacer algo.
Según este planteamiento superar la adicción es muy difícil. Al considerar la adicción como un problema existencial, el tratamiento requiere adquirir nuevos patrones de conducta y reestructurar la personalidad existente. La curación se daría cuando el individuo deje atrás su adicción, no dependa de ella y establezca un nuevo modo de relacionarse consigo mismo y con el mundo. Peele plantea que también el tratamiento de la adicción puede llegar a convertirse en una adicción en sí misma: el nuevo poder externo, el terapeuta o el grupo de terapia, pueden tener las mismas características que la conducta adictiva. Lo que se pretende es sustituir una adicción negativa por una adicción positiva que permitirá que el individuo consiga su autonomía y pueda desarrollarse libremente por sí mismo.