Autismo Infantil
EL AUTISMO INFANTIL
Introducción
La palabra “autismo" proviene del griego “autos” y significa “sí mismo”. Fue utilizado por primera vez por Bleuler en 1911 para referirse a un trastorno del pensamiento (continua autorreferencia) que aparece en algunos pacientes esquizofrénicos. Leo Kanner es el pionero en la literatura. Observó cómo 11 niños con alteraciones extrañas eran coincidentes entre sí y diferentes del resto de los niños. En los 60 se dio una hipótesis explicativa del autismo que postula la existencia de una alteración del desarrollo del lenguaje.
Existen divergencias y controversias que han estimulado el desarrollo teórico, metodológico y explicativo de la literatura sobre el autismo. De forma alternativa también surgen especulaciones teóricas que enfatizan unas pretendidas habilidades específicas en estos niños (tesis de idiots savants).
El concepto de autismo
Kanner define el autismo como una innata alteración autista del contacto afectivo. Lo patognomónico del trastorno es la incapacidad para relacionarse con la gente: el déficit interpersonal o socioafectivo. También incluye los problemas lingüísticos y cognitivos, aunque considera que tienen menor peso etiopatogénico. Rutter entiende el autismo como un “síndrome conductual”. Plantea un origen orgánico cerebral, haciendo hincapié en las alteraciones lingüísticas como síntoma primario dada la incapacidad de la alteración emocional para explicar por sí sola el trastorno.
El síndrome se va considerando en la categoría de la “deficiencia” más que en la de los “trastornos mentales”, cobrando mayor peso etiopatogénico los problemas o déficits cognitivos por encima de los socioafectivos. La National Society for Autistic Children (NSAC) define el autismo como un déficit conductual cuyos rasgos esenciales implican alteraciones en el desarrollo, respuestas a estímulos sensoriales, el habla, el lenguaje, las capacidades cognitivas y las capacidades de relacionarse con personas, sucesos y objetos. El DSM-III considera el autismo como un “trastorno generalizado del desarrollo” con la finalidad de alejarlo de las psicosis. Son establecen como rasgos primarios tanto los socioafectivos como los cognitivos y conductuales.
Actualmente existe una tendencia a volver al término original del autismo y a abandonar el término “trastorno generalizado del desarrollo”. Se hizo esta recomendación porque se descubrió que el autismo constituye un trastorno específico del desarrollo (no generalizado).
Características del autismo infantil
Alteraciones de la conducta social
El desarrollo de la conducta social del niño autista va produciéndose en ausencia casi absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional. Es más evidente en los primeros años de vida. Wing y Gould establecieron 3 patrones distintos de relación social:
Aislado, que evita la interacción de forma activa.
Pasivo, que soporta pasivamente la relación social, pero no la busca, y
Activo pero extravagante, que interactúa de un modo extraño y excéntrico.
No todos los autistas muestran el mismo tipo de interacción social, pero existen conductas específicas de los niños autistas: ausencia de contacto con lo demás y carencia de vínculo con los padres. No gritan para llamar la atención, no buscan contacto afectivo, nunca manifiestan conductas anticipatorias de ser cogidos en brazos… parecen no necesitar a sus padre. Aunque esté ausente el contacto afectivo, pueden mantener un contacto social con otros intereses
Otra característica esencial es la preocupación del niño autista por preservar la invariabilidad el medio. Muestran una gran hipersensibilidad al cambio, respondiendo con fuertes berrinches e incluso autolesionándose. Pueden desarrollar ciertas preocupaciones ritualistas.
Alteraciones del lenguaje
La comunicación intencional activa o espontánea se ve muy perturbada o limitada en los niños autistas: falta de sonrisa social, de miradas las personas y de gesto y vocalizaciones comunicativas. Todavía son más patentes a partir del año y medio o los dos años de edad. Los niños autistas que llegan a hablar lo hacen de formas características con patrones lingüísticos cualitativamente diferentes de los de los niños normales. Sólo un 5% tiene una capacidad intelectual suficiente para adquirir el lenguaje, aunque con déficits muy graves de comprensión y mutismo.
Las alteraciones más frecuentes del lenguaje expresivo son varias. Una es la inversión pronominal, que se da cuando el niño se refiere a sí mismo utilizando “tú” o “él”. Ej: “Mamá, él quiere comer un bocadillo”. Otra es la ecolalia, la repetición de las palabras o frases dichas por los demás. Puede tener lugar inmediatamente o después de un tiempo de demora (ecolalia retardada). La ecolalia, no es específica de los niños autistas, ya que el desarrollo normal del lenguaje incluye conductas de ecolalia alrededor de los 30 meses. Cuando persiste más allá de los 3-4 años se considera patológica. Otras alteraciones son alteraciones fonológicas, semánticas, defectos de la articulación, monotonía y labilidad en el timbre y en el tono de voz y reiteración obsesiva de las preguntas.
El lenguaje receptivo también se encuentra alterado, pues tienen dificultades para atender y/o percibir la información bajo nivel de comprensión gestual. Además cuando hablan no lo hacen con propósitos comunicativos. El lenguaje expresivo no verbal (gestual) también está alterado: discrepancias entre el lenguaje verbal y no verbal, muecas, tics y estereotipias. Incluso el habla de los que han alcanzado un lenguaje relativamente sofisticado muestra carencia de emoción, imaginación, abstracción y literalidad muy concreta.
Alteraciones motoras
Se da conducta estereotipada o autoestimuladora. Es un comportamiento repetitivo, persistente y reiterado cuya función aparente es la de proveer al niño de retroalimentación sensorial o cinestésica. Se manifiestan en balanceo rítmico del cuerpo, saltos, carreras cortas, giros de cabeza, aleteos de brazos y manos o posturas extravagantes. También se observan estereotipias motoras con materiales: dar vueltas a una cuerda, observar insistentemente un objeto giratorio… En todos estos comportamientos el núcleo central lo integra la estimulación visual y auditiva. Diversos autores piensan que estas conductas interfieren en la responsividad del niño y en la adquisición de conductas normales.
También se dan conductas autolesivas, que son cualquier comportamiento mediante el cual una persona produce daño físico a su propio cuerpo (golpearse en la cabeza, morderse las manos, golpearse los codos, arrancarse el pelo…). Estas conductas conllevan otros perjuicios indirectos: si la conducta es demasiado intensa habrá que constreñirles físicamente para prevenirla, y si ésta constricción se prolonga demasiado, puede provocar otras alteraciones estructurales en el cuerpo del niño. Esta conducta además condiciona y restringe el desarrollo psicológico y educativo del niño.
Alteraciones cognitivas
Capacidad intelectual
Según Ritvo y Freeman aproximadamente un 60% de los niños autistas presentan un CI por debajo de 50, un 20% entre 50-70, y un 20% por encima de 70. Tienen mejores resultados en los tests que miden habilidades manipulativas o viso-espaciales y memoria automática, y un rendimiento inferior en las tareas que requieren procesamiento secuencial.
Los autistas procesan la información de forma diferente a los sujetos no autistas. Esto resulta evidente en el análisis de sus “habilidades especiales” o “islotes de habilidad”, como memorizar listados. Otra alteración cognitivo es la ceguera mental, que es la incapacidad para atribuir estados mentales a los demás.
Atención y sensopercepción
Estos niños tienen una respuesta anormal ante la estimulación sensorial. Parece que no se trata de un problema perceptivo sino de atención (puede no responder a un ruido intenso y responder al oír el ruido producido al pasar la hoja de una revista). Estas anormalidades se dan también en otras modalidades sensoriales como el olfato o el tacto. Estudios han demostrado que los autistas responden sólo a un componente de la información sensorial disponible, lo que llaman hipersensibilidad estimular, que es más una consecuencia de una presunta “rigidez atencional”, y no una alteración específica de los procesos perceptivos.
Criterios diagnósticos
Los principales sistemas de clasificación nosológica, DSM-IV-TR y CIE-10, han reagrupado los criterios diagnósticos en 3 comportamentales y uno cronológico. Con respecto a éste último, se considera que debe manifestarse un retraso o desviación de al menos uno de los otros tres criterios antes de los 36 meses de edad. Se han establecido criterios más restrictivos con respecto al DSM-III-R, donde se consideraba autismo tanto al que se iniciaba antes de los 36 meses (autismo de inicio en la infancia) como el que se iniciaba posteriormente (autismo de inicio en la niñez). En relación con los criterios relacionados con las conductas psicopatológicas, el DSM-IV-TR los ha agrupado en torno a tres grandes áreas:
Hace referencia a las diversas alteraciones que ocurren en las relaciones sociales, haciendo hincapié en el cómo de la alteración más que en el cuánto.
Hace referencia al déficit de la comunicación, contemplando tanto el retraso en el desarrollo del habla como la desviación o déficit cualitativo de las conductas implicadas en la comunicación.
Integra tanto los déficits cualitativos como cuantitativos de los patrones comportamentales, significados por los conceptos de restricción, repetición y estereotipia.
Otro criterio que aparece en el DSM-IV y CIE-10 y que sigue apareciendo en el DSM-IV-TR: se plantea el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados del desarrollo de reciente hallazgo: el síndrome de Rett y el trastorno infantil desintegrativo.
Los criterios diagnósticos del trastorno autista según el DSM-IV-TR son:
A. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3:
Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:
importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo.
ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).
falta de reciprocidad social o emocional.
Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características:
retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).
en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.
utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.
ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.
Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:
preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
preocupación persistente por partes de objetos
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.
Epidemiología
La cifra estadística que más frecuentemente se ha hallado es de 4.5 por 10000 niños. La mayor parte de los autores cifran la incidencia de 2-4 autistas por 10000 niños en a población de 8 a 10 años.
Diagnóstico diferencial
Existe dificultad para establecer un “punto de corte” entre el autismo y otros trastornos que comparten ciertos síntomas.
Esquizofrenia infantil
Según Kolvin los niños desarrollan la psicosis según 2 modalidades: 1) antes de los 3 años, con características autistas, y 2) entre los 5-15 años, similar a la esquizofrenia adulta. La esquizofrenia infantil es:
De inicio más tardío.
Con presencia de historia familiar de psicosis.
Alteraciones del pensamiento (delirios).
Alteraciones de la percepción (alucinaciones).
Déficits psicomotrices y pobre salud física.
Responde mayor al tratamiento farmacológico (el autismo responde mayor a las técnicas de modificación de la conducta).
Disfasia evolutiva
Consiste en un retraso en la adquisición del lenguaje y en la articulación. Las características comunes son: ecolalia, inversión pronominal, déficit de secuenciación y déficit en la comprensión del significado de las palabras. Las características diferenciales se refieren a que los déficits de los autistas son más graves y complejos y que los niños disfásicos conservan su capacidad comunicativa, manifiestan sus emociones y son capaces de llevar a cabo juegos simbólicos.
Retraso mental
Los niños con retraso mental conservan su capacidad de comunicación y de interacción social, tienen el desarrollo físico afectado y un pobre rendimiento en todas las áreas intelectuales (los autistas pueden tener conservadas y/o potenciadas habilidades no relacionadas con el lenguaje como la música, las matemáticas o las manualidades).
Privación ambiental
La privación ambiental es un agente causante de problemas y déficit en el desarrollo infantil (privación maternal, abandono, malos tratos, institucionalización), pero cuando a estos niños se les sitúa en un ambiente estimulante, recuperan las habilidades perdidas o inexistentes.
Síndrome de Rett
Es un trastorno exclusivo del sexo femenino. Aparece como categoría nosológica en la CIE-10 y el DSM-IV-TR. Se define como un trastorno de deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresión facial y de contacto interpersonal con movimientos estereotipados, ataxia y pérdida del uso intencional de las manos. Los criterios diagnósticos del trastorno de Rett según la DSM-IV-TR son:
A. Todas las características siguientes:
desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento.
circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal:
desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.
pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos).
pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente).
mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco.
desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.
Comparación entre síndrome de Rett y autismo infantil:
Rett
Desarrollo normal hasta 6/8
Pérdida progresiva del habla y de la función manual.
Profundo retraso mental en todas las áreas funcionales.
Microcefalia adquirida, retraso en el crecimiento, pérdida de peso.
Movimientos estereotipados siempre presentes
Dificultades progresivas de deambulación. Apraxia troncal y coordinación corporal
Ausencia de lenguaje.
Contacto ocular presente, a veces muy intenso.
Poco interés en la manipulación de objetos.
Crisis durante la infancia en el 70% de los casos.
Bruxismo, hiperventilación con retención/expulsión de aire.
Pueden presentarse movimientos coreiformes y distonías.
Autismo
Aparece en la primera infancia
Las habilidades previamente adquiridas se mantienen
Las habilidades viso espaciales y manipulativas parecen conservarse mejor que las verbales.
Desarrollo físico normal en la mayoría
Conductas estereotipada variadas con manifestaciones complejas
En autistas, funciones motoras gruesas normales en la primera década de la vida.
En algunas ocasiones ausencia de lenguaje. Si está presente, patrones peculiares. Trastornos comunicativos no verbales.
Contacto ocular inadecuado
Conductas ritualistas estereotipadas. Manipulación de objetos o auto estimulaciones sensoriales.
En autistas del 25% durante la adolescencia y edad adulta)
No es típico el bruxismo y la hiperventilación
No existen movimientos coreiformes y distonías.
Síndrome de Asperger
Puede ser el síndrome que más problemas acarrea en cuanto a su validez nosológica. No está demostrado hasta qué punto es una entidad distinta del autismo o un subtipo de autismo. Parecen autistas de alto nivel, es decir, sin la afectación en el desarrollo del lenguaje. Su diagnóstico requiere la manifestación de falta de empatía, estilos de comunicación alterados, intereses intelectuales limitados y con frecuencia vinculación indiosincrásica con los objetos.
La CIE-10 también cuestiona su validez nosológica e incluye la presencia de conductas estereotipadas, repetitivas y restricción de estas. El criterio diferencial con el autismo sería la adquisición del lenguaje y el desarrollo cognitivo que frecuentemente son normales en los niños con síndrome de Asperger. Las cifras apuntan una ratio niño-niña de 8 a 1. Criterios diagnósticos del Síndrome de Asperger según el DSM-IV-TR:
A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:
importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social
incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto
ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés)
ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características:
preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
preocupación persistente por partes de objetos
C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).
E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
Trastorno desintegrativo infantil
El criterio esencial es la manifestación de una regresión profunda y una desintegración conductual tras 3 ó 4 años de un aparente desarrollo normal, aunque las clasificaciones nosológicas adelantan la edad hasta los 2 años al menos. Frecuentemente se observa un periodo prodrómico al que se asocia la presencia de irritabilidad, inquietud, ansiedad y una relativa hiperactividad. A este periodo le sigue la pérdida del habla y del lenguaje, de las habilidades sociales, alteración de las relaciones personales, pérdida del interés por los objetos e instauración de estereotipias y manierismos.
Hay mucho solapamiento con la sintomatología del autismo. Este trastorno va asociado a alteraciones neurológicas progresivas como la lipoidosis o la leucodistrofia. Se diferencia del autismo en que el periodo de desarrollo normal es más largo y el patrón de regresión es distinto. El curso y la descripción clínica del trastorno son distintos del síndrome de Rett. Criterios diagnósticos del trastorno desintegrativo infantil según el DSM-IV-TR:
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas:
lenguaje expresivo o receptivo
habilidades sociales o comportamiento adaptativo
control intestinal o vesical
juego
habilidades motoras
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:
alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)
alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)
patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
Etiología
No se han determinado aún las causas del autismo. Las teorías actuales se pueden agrupar en dos grandes áreas. Una hace referencia a los aspectos genéticos y cromosómicos y las variables neurobiológicas, y la otra enfatiza los aspectos psicológicos: afectivos, cognitivos y sociales que subyacen en el comportamiento autista. Estas hipótesis no son incompatibles
Hipótesis genéticas y neurobiológicas
Se estudian los factores genéticos desde 2 enfoques: 1) identificar una alteración genética conocida y estudiar el patrón comportamental anormal relacionado con ella, y 2) analizar e identificar un determinado patrón comportamental anormal e investigar la frecuencia con que aparece en la familia.
Con respecto al autismo, se admite la presencia de una alteración genética en el 10-20% de los casos. Hay diversas anomalías en el cariotipo de los autistas, con alteraciones en la mayor parte de los cromosomas excepto en el 7, 14, 19 y 20. Desde el primer enfoque, el síndrome del X frágil es la hipótesis que más interés ha suscitado (falta de sustancia en el extremo del brazo largo del cromosoma X), aunque los resultados no son concluyentes. Desde el segundo enfoque los resultados demuestran responsabilidad de los genes al comparar la frecuencia den la población general (2-4 por 10000) con la frecuencia del trastorno entre hermano, en torno a 3-5%.
Independientemente de su orientación teórica, actualmente los investigadores están de acuerdo en que el autismo infantil es un síndrome conductual con un origen claramente biológico pero no se ha llegado a establecer la causa concreta:
Procesos infecciosos: el virus de la rubeola es el que más se ha detectado en autistas, aunque también hay relación con infecciones intrauterinas y postnatales por diferentes virus. Parece que estos niños presentan un deterioro de su inmunidad posiblemente por alteración genética en sus linfocitos T.
Alteraciones metabólicas: la más relacionada es la fenilcetonuria (Friedman encontró un 92%). Actualmente, se ha encontrado hiperserotoninemia detectada en el 25% de los casos y su correlación con historia familiar de hiperserotoninemia. Sin embargo también se ha encontrado en otros trastornos, y la disminución del nivel de 5-HT no mejora al autista.
Estudios desde la neuropsicología: unos abogan por la disfunción cortical primaria como factor causante, y otros por la disfunción primaria del tronco cerebral (dependiendo de la técnica exploradora).
Hipótesis psicológicas
Los estudios se han centrado en los problemas de comunicación, en las relaciones sociales y en los déficits cognitivos. En los años 60 se dieron intentos explicativos dispares como la hipótesis parental del enfoque psicoanalítico o el enfoque etológico de Tinbergen que postulaban que la variable etipopatogénica sería un “estado básico motivacional de activación” que se explicaba en función de las pautas de crianza de los padres.
En los últimos años se han retomado los viejos planteamientos. Uno de ellos es la teoría socioafectiva inicialmente planteada por Kanner y replanteada por Hobson. Postula que la alteración en la comunicación es primariamente afectiva. El ser humano desde que nace está orientado hacia lo social y tienen capacidad para detectar las emociones de los demás a partir del lenguaje no verbal gestual. Esta percepción de estados mentales es lo que Hobson denomina empatía inferencial, un proceso propugnado biológicamente para entender las emociones. Su teoría se puede sintetizar en 4 axiomas:
Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar emocionalmente con otras personas.
Esas reacciones son necesarias para la “configuración de un mundo propio y común” con los demás.
La carencia de participación social tiene en el autista 2 consecuencias importantes: fallo para reconocer que los demás tienen sus propios sentimientos, deseo e intenciones y alteración en la capacidad de abstraer, sentir y pensar simbólicamente.
La mayor parte de los déficits cognitivos y del lenguaje de los autistas son secundarios y mantienen una estrecha relación con el desarrollo afectivo y social.
Otro viejo planteamiento es la hipótesis cognitiva de Leslie y Frith y de Leslie y Happé, según la cual los problemas sociales y de comunicación de los autistas se deben a un problema cognitivo específico, en concreto a una alteración de la “capacidad metarepresentacional”, que es la responsable de que los niños desarrollen el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales los demás. Sin embargo, la evidencia ha demostrado que existen otras habilidades que no implican metarrepresentaciones y que están alteradas en los autistas.
La hipótesis cognitivo-afectiva critica esta cuestión al postular que las dificultades comunicativas y sociales de los autistas están originadas en un déficit afectivo primario que está estrechamente relacionado a un déficit cognitivo también primario. Estos dos déficits son los que causan dificultades en la apreciación de los estados mentales y emocionales de los demás, dificultades que están en la base del proceso de interacción. Las críticas que ha recibido esta hipótesis están centradas en el déficit afectivo y en el déficit de percibir contingencias (los autistas no son difíciles de condicionar).
En posteriores formulaciones descartan la hipótesis del procesamiento de contingencias y postula como responsable de la alteración en la atención gestual conjunta la existencia de un déficit en la regulación de la activación, que alteraría la comprensión del valor del afecto como señal, y por tanto alteraría la atención gestual conjunta, así como la comprensión de estados mentales y afectivos.
En resumen, estas tres hipótesis intentan explicar el problema de la comunicación y la conducta social de los niños autistas. La hipótesis afectiva considera primaria la alteración en el proceso de vinculación afectiva en las primeras fases del desarrollo, la hipótesis cognitiva considera a la capacidad metarrepresentacional como variable primaria, y la hipótesis cognitivo-afectiva intenta conjugar ambas posturas. Considera que la alteración reside tanto en la capacidad cognitivo-social para reconocer que el otro tiene un estado mental propio, como en la habilidad afectivo-empática asociada para compartir un interés común por los objetos con otra persona.