Psicofarmacología de los trastornos de ansiedad
Descripción clínica de la ansiedad
La ansiedad es una emoción normal en circunstancias amenazadoras y se considera que forma parte de la reacción evolutiva de supervivencia de “lucha o huida”. Sin embargo, la presencia de ansiedad algunas veces constituye una mala adaptación y un trastorno psiquiátrico.
Clasificar los trastornos de ansiedad por su subtipo diagnóstico (trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada -TAG-, etc.), tiene importantes consecuencias en cuanto a pronóstico y tratamiento. Es decir, los médicos de atención primaria tienden a tratar los síntomas de la ansiedad y/o la depresión tanto si alcanzan el umbral de diagnóstico como si no lo hacen.
Los psiquiatras tienden a centrarse en el trastorno depresivo mayor o en los subtipos del trastorno de ansiedad que normalmente constituyen afecciones comórbidas con el TAG en lugar de abordar el TAG explícitamente. Las tendencias más recientes, sin embargo, sugieren que el TAG puede ser más importante de lo que originariamente se creía y que merece ciertamente un reconocimiento diagnóstico, puesto que generalmente representa un estado de recuperación incompleta de una serie de trastornos de ansiedad y trastornos afectivos. La expresión “respuesta ansiosa” alude a un paciente con depresión ansiosa cuyo trastorno mejora pero no presenta una remisión completa, ya que la ansiedad generalizada, la inquietud, la tensión, el insomnio y los síntomas somáticos persisten. Cuando una forma de depresión ansiosa continúa de modo más benigno, sigue causando incapacidad y estrés, y lo que es peor, puede ser el presagio de la aparición de otro episodio de depresión. El TAG no constituye, pues, una afección trivial.
La ansiedad y la depresión pueden combinarse en una amplia variedad de síntomas. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se puede solapar con el trastorno depresivo mayor (TDM) para formar la ansiedad depresión mixta (ADM). La ansiedad subsindrómica, también denominada a veces distimia ansiosa. El TDM también puede solaparse con síntomas de ansiedad subsindrómica para crear la depresión ansiosa; el TAG puede solaparse con síntomas de depresión, como la distimia, para crear el TAG con rasgos depresivos. De este modo es posible todo un espectro de síntomas y trastornos, que van desde la ansiedad pura sin depresión, pasando por diversas mezclas con intensidades distintas de cada una, hasta la depresión pura sin ansiedad.
Algunos pacientes con ansiedad subsindrómica presentan un curso clínico intermitente, con altibajos en el transcurso del tiempo entre un estado normal y un estado de ansiedad subsindrómica.
Otros pacientes con ansiedad subsindrómica presentan un curso clínico crónico y relativamente estable, aunque no remite con el tiempo.
La ansiedad subsindrómica puede ser precursora de un episodio de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) completo. Tales pacientes pueden presentar un curso clínico intermitente, con altibajos en el transcurso del tiempo entre la ansiedad subsindrómica y el TAG. La descompensación hacia un TAG completo, con recuperación sólo hasta un estado de ansiedad subsindrómica en el transcurso del tiempo, se puede denominar Síndrome de ansiedad doble.
La ansiedad subsindrómica puede ser precursora no sólo de la descompensación hacia un TAG, sino que el TAG, a su vez, puede ser el precursor de la descompensación hacia el trastorno de pánico en algunos pacientes.
La ansiedad depresión mixta subsindrómica (ADM) puede ser un estado psicológico inestable, caracterizado por la vulnerabilidad en condiciones de estrés a la descompensación hacia trastornos psiquiátricos más graves, como un TAG, un síndrome completo de ADM o un TDM.
Tratamientos farmacológicos para la ansiedad
¿Antidepresivos o ansiolíticos?
Si la ansiedad patológica y generalizada es un estado de recuperación incompleta de la depresión o de determinados subtipos de trastorno de ansiedad, no resultaría sorprendente que los tratamientos altamente efectivos para la depresión y los trastornos de ansiedad pudieran resultar también efectivos para los síntomas generalizados de ansiedad.
En la década de 1.960 la depresión y sus tratamientos se clasificaron separadamente de la ansiedad y los diversos subtipos de trastorno de ansiedad y sus tratamientos.
En las décadas de 1.970 y 1.980 se empezó a solapar el uso de antidepresivos y ansiolíticos tradicionales para el tratamiento de algunos subtipos de trastorno de ansiedad y mezclas de depresión y ansiedad, pero no para el TAG.
En la década de 1.990 los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) reemplazaron a los ansiolíticos clásicos como tratamiento de primera línea para los diversos subtipos de trastorno de ansiedad y para las mezclas de ansiedad y depresión, pero no para el TAG.
A finales de los 90 y principios del siglo XXI los antidepresivos venlafaxina XR y otros se han convertido en tratamientos de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada. Así, los antidepresivos constituyen ahora tratamientos de primera línea tanto para la depresión como para los trastornos de ansiedad, haciendo que la clasificación como antidepresivos, en lugar de ansiolíticos, resulte inapropiada para muchos antidepresivos.
Recuperación completa, y no meramente convertir la depresión con ansiedad en ansiedad sin depresión
Dado el alto grado de comorbilidad entre la depresión y la ansiedad generalizada, así como con los diversos subtipos de trastorno de ansiedad, la búsqueda del “santo grial” en forma de fármaco psicotrópico ha consistido en combinar la acción antidepresiva con la acción ansiolítica.
La depresión y los diversos subtipos de trastorno de ansiedad se tratan simultáneamente con ISRS, y este método suele requerir un solo fármaco. Sin embargo, esto no siempre es cierto en los pacientes con TDM y TAG comórbidos. En tales casos se suele abordar primero la depresión en la jerarquía de los síntomas, con el resultado de que algunos pacientes pueden responder disminuyendo los síntomas globales de depresión mientras siguen teniendo síntomas generalizados de ansiedad, en lugar de remitir completamente hasta un estado de bienestar asintomático. Dada la tendencia que muestra que algunos antidepresivos son también ansiolíticos, ahora más que nunca, podría resultar posible eliminar los síntomas tanto del estado de ánimo depresivo como de la ansiedad en la situación común en la que los pacientes presentan tanto un estado de ánimo depresivo como TAG.
Ansiolíticos serotoninérgicos
Los primeros intentos de explicar el papel de la serotonina (5HT) en la ansiedad y la depresión formulando la primera como un síndrome de desregulación de 5HT, y la segunda como un síndrome de deficiencia de serotonina, constituyen simplificaciones ingenuas y muy imprecisas, y ciertamente no explican cómo los antidepresivos serotoninérgicos podrían ser también tratamientos de la ansiedad. Por otra parte, un agonista parcial de la serotonina, la buspirona, se reconoce como ansiolítico generalizado, pero no como tratamiento de la depresión o de los diversos subtipos de trastorno de la ansiedad.
La buspirona sigue siendo el agente prototípico de la clase de ansiolíticos 5HT1A. Entre sus ventajas en comparación con las benzodiacepinas se incluyen la falta de interacciones con el alcohol, las benzodiacepinas o los agentes sedantes-hipnóticos; la ausencia de dependencia farmacológica o de síndrome de abstinencia en su uso a largo plazo, y la facilidad de uso en pacientes con una historia anterior de abuso de drogas o alcohol. Su desventaja, también en comparación con las benzodiacepinas, es el retardo en el inicio de la acción, similar al retardo del inicio terapéutico de los antidepresivos.
La buspirona tiende a utilizarse en pacientes con ansiedad crónica y persistente, en pacientes con abuso de sustancias comórbido y en pacientes ancianos, puesto que es bien tolerada y no presenta interacciones farmacocinéticas significativas. Lo que está claro es que la buspirona muestra una eficacia reproducible en ciertos modelos animales de ansiedad y en el TAG, lo que apunta a un papel potencialmente importante de la serotonina a la hora de mediar en los síntomas de ansiedad a través de los receptores de 5HT1A. La buspirona tiene también un importante papel como agente potenciador para el tratamiento de la depresión resistente.
Ansiolíticos noradrenérgicos
La estimulación eléctrica del locus ceruleus para hacerlo hiperactivo crea un estado análogo a la ansiedad en los animales experimentales. Así se cree que la base de los estados de ansiedad es la hiperactividad de las neuronas noradrenérgicas. De hecho, los síntomas de ansiedad coherentes con hiperactividad adrenérgica incluyen la taquicardia, el temblor, la sudoración y la dilatación de las pupilas.
Si la hiperactividad de las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus está asociada a la ansiedad, entonces la administración de un agonista alfa 2 debería actuar de una manera similar a la acción de la propia norepinefrina en sus autorreceptores alfa 2 presinápticos. Así, la ansiedad se puede reducir debido a que un agonista alfa 2 estimula a esos autorreceptores alfa 2, pisando el freno de la liberación de norepinefrina.
La clonidina resulta especialmente útil para bloquear los aspectos noradrenérgicos de la ansiedad (taquicardia, pupilas dilatadas, sudoración y temblor). Sin embargo, resulta menos potente a la hora de bloquear los aspectos subjetivos y emocionales de la ansiedad. Se ha utilizado con éxito para reducir los síntomas adrenérgicos provocados durante la desintoxicación del alcohol, los barbitúricos, la heroína o las benzodiacepinas.
La hiperactividad de las neuronas noradrenérgicas crea demasiada norepinefrina postsináptica en los receptores noradrenérgicos, especialmente los receptores beta. De manera coherente con la hipótesis de un estado de exceso de norepinefrina en la ansiedad, en algunos casos es posible reducir los síntomas de la ansiedad bloqueando los receptores beta con fármacos betabloqueantes.
Neuronas GABAérgicas y ansiolíticos benzodiacepínicos
Las neuronas GABAérgicas utilizan como neurotransmisor el GABA, que se sintetiza a partir del aminoácido precursor glutamato por medio del enzima descarboxilasa del ácido glutámico. El glutamato (ácido glutámico) es un aminoácido no esencial, y es el aminoácido libre más abundante en el SNC. La neurona GABA tiene un transportador presináptico (bomba de recaptación) similar a los de la norepinefrina, serotonina y dopamina. Este transportador finaliza la acción del GABA sináptico eliminándolo de la hendidura sináptica para su realmacenamiento o destrucción por el enzima GABA transaminasa.
Los receptores para el GABA también regulan la neurotransmisión GABAérgica. Existen dos subtipos conocidos:
GABA A: son los guardabarreras del canal de cloro y modulados alostéricamente por una mezcla de receptores cercanos, entre ellos el receptor benzodiacepínico. Este complejo receptor es hipotéticamente responsable, en parte, de la mediación de actividades del SNC tan diversas como los ataques convulsivos, los efectos de los fármacos anticonvulsivos y los efectos conductuales del alcohol, así como de los conocidos efectos ansiolíticos, sedantes-hipnóticos y relajantes musculares de las benzodiacepinas.
GABA B: no está modulado alostéricamente por las benzodiacepinas, sino que se liga selectivamente al relajante muscular baclofen. Su papel fisiológico todavía no se conoce muy bien, pero no parece estar íntimamente ligado a los trastornos de ansiedad o a los ansiolíticos.
Receptores benzodiacepínicos
Hay múltiples formas moleculares de receptores benzodiacepínicos, y existe un continuo debate acerca de cómo las diferencias en la composición de aminoácidos de los receptores benzodiacepínicos pueden dar lugar a diferencias farmacológicas en la unión de los ligandos y en la actividad funcional. Pueden existir hasta cinco subtipos de receptores benzodiacepínicos, incluyendo tres con perfiles farmacológicos claramente diferenciados.
Los receptores benzodiacepina-1 (omega-1): se localizan preferentemente en el cerebelo y contienen sitios de reconocimiento con elevadas afinidades tanto para las benzodiacepinas como para agentes con diferentes estructuras químicas. La acción ansiolítica, así como las sedantes- hipnóticas, parecen estar mediadas principalmente a través de este subtipo de receptor.
Los receptores benzodiacepina-2 (omega-2) se localizan predominantemente en la médula espinal y en el cuerpo estriado. Estos receptores pueden estar implicados en la mediación de las acciones relajantes musculares de las benzodiacepinas.
El receptor benzodiacepina-3 (también llamado periférico), abunda en el riñón. Su papel en las acciones ansiolíticas todavía no está claro.
Se cree que las acciones en los receptores benzodiacepínicos constituyen la base de prácticamente todas las acciones farmacológicas de las benzodiacepinas, tanto las deseables como las indeseables. Esto incluye las acciones terapéuticas deseables como ansiolíticos y sedantes hipnóticos, anticonvulsivos y relajantes musculares. También incluye sus efectos secundarios indeseables como agentes amnésicos y como agentes que, administrados crónicamente, causan adaptaciones en el receptor benzodiacepínico que probablemente son las responsables de la producción de dependencia y de síndrome de abstinencia respecto a dichos agentes.
Interacciones alostéricas positivas entre los receptores GABA A y los receptores benzodiacepínicos
En el caso del complejo receptor GABA-benzodiacepinas, este particular complejo de la superfamilia actúa controlando un canal iónico de cloro que media en la neurotransmisión rápida.
Los receptores GABA A están dispuestos como columnas helicoidales alrededor de un canal de cloro que es, en sí mismo, una columna de columnas. Tras la ocupación del sitio receptor GABA A por las moléculas de GABA, las columnas del receptor GABA A interactúan a su vez con el canal de cloro para abrirlo un poco. El aumento resultante de la conductancia del cloro que se produce en la neurona tiene lugar rápidamente, y es inhibidor de la descarga de esa neurona.
Cerca del sitio del receptor para el GABA no se encuentra únicamente el canal de cloro, sino también otro receptor de neurotransmisor, denominado sitio de unión del receptor benzodiacepínico. Los sitios de unión del receptor benzodiacepínico también afectan a la conductancia del cloro a través del canal de cloro. Sin embargo, el sitio de unión del receptor benzodiacepínico no logra esto modulando directamente el canal de cloro, sino modulando alostéricamente el sitio de unión del receptor GABA A, que a su vez modula al canal de cloro. De este modo, cuando una benzodiacepina se liga a su propio sitio de unión en el receptor benzodiacepínico, un sitio de unión vecino al del receptor GABA A, no ocurre nada si el GABA no se encuentra unido también a su propio receptor GABA A.
Por otra parte, cuando el GABA está unido a su receptor GABA A, la unión simultánea de la benzodiacepina a su sitio de unión benzodiacepínico alostérico causa un gran aumento en la capacidad del GABA para incrementar la conductancia del cloro a través del canal.
¿Por qué es esto necesario? Resulta que el GABA actuando solo, puede incrementar la conductancia del cloro a través del canal de cloro, pero solamente hasta cierto punto. Las benzodiacepinas no pueden incrementar en absoluto la conductancia del cloro cuando actúan solas. Sin embargo, la modulación alostérica es el mecanismo para maximizar la conductancia del cloro más allá de lo que el GABA por sí solo puede conseguir. En otras palabras, las benzodiacepinas modulan alostéricamente la neurotransmisión GABA potenciando la capacidad del GABA de aumentar la conductancia del cloro a través de su canal. Esto es, en el caso del GABA más benzodiacepinas 1+1=10, y no a 2.
Agonistas inversos, agonistas parciales y antagonistas en los receptores benzodiacepínicos
Para lograr un mayor grado de control regulador de la neurotransmisión GABA, el concepto de modulación alostérica puede combinarse con el concepto de agonistas inversos. Así pues, la modulación alostérica positiva de las benzodiacepinas sobre los receptores GABA A tiene lugar porque las benzodiacepinas son agonistas completos en el sitio de las benzodiacepinas. Sin embargo, puede ocurrir una modulación alostérica negativa cuando un agonista inverso se une al sitio benzodiacepínico. En lugar de aumentar la conductancia del cloro que provoca el GABA, el agonista inverso la disminuye.
Esto puede traducirse en acciones conductuales opuestas de los agonistas frente a los agonistas inversos.
Por ejemplo, los agonistas completos de las benzodiacepinas reducen la ansiedad aumentando la conductancia del cloro; sin embargo, un agonista inverso benzodiacepínico causa ansiedad, y lo hace disminuyendo la conductancia del cloro. Cabría esperar que los agonistas inversos benzodiacepínicos fueran no sólo ansiógenos (que crean ansiedad), sino también proconvulsivos, activadores (lo opuesto a sedantes) y promnésicos (que promueven la memoria, contrariamente a los amnésicos). Estas últimas acciones han sido consideradas incluso como una posible estrategia terapéutica para trastornos de la memoria como la enfermedad de Alzheimer. No obstante, estos agentes serían potencialmente peligrosos si promovieran simultáneamente la ansiedad y los ataques convulsivos. De hecho, las pruebas clínicas iniciales en humanos han inducido algunas reacciones graves de ansiedad a los agonistas benzodiacepínicos inversos.
Un punto intermedio en el espectro agonista lo constituye el agonista parcial, los cuales tienen la posibilidad teórica de separar los efectos deseados (es decir, ansiolíticos) de los efectos no deseados (como sedación diurna, ataxia, alteración de la memoria, dependencia y síndrome de abstinencia).
Se han sintetizado y evaluado una amplia variedad de agonistas parciales para el receptor benzodiacepínico. Los resultado hasta la fecha son, en general, decepcionantes, dado que un exceso de agonismo parcial hace que tales agentes no puedan distinguirse de los agonistas completos ya comercializados, mientras que la escasez de agonismo parcial se asocia con una eficacia clínica demasiado reducida en la ansiedad. Sin embargo, esta idea de un agonista parcial es conceptualmente atractiva, y se basa en la predicción de la existencia de tales agentes a partir de la evaluación preclínica y de las consideraciones teóricas.
Las benzodiacepinas y el tratamiento de la ansiedad
Utilizar benzodiacepinas para tratar la ansiedad requiere saber cómo equilibrar racionalmente los riesgos de estos agentes frente a sus beneficios, y comparar esta fórmula con otras intervenciones terapéuticamente disponibles. Para las afecciones relacionadas con la ansiedad a corto plazo, como el trastorno adaptativo con inicio tras un acontecimiento vital estresante, las benzodiacepinas pueden proporcionar un alivio rápido con poco riesgo de dependencia o de síndrome de abstinencia si su uso se limita a un período de entre varias semanas y pocos meses. Para procesos que probablemente requieran tratamiento durante 5 a 6 meses, como el TAG, el trastorno de pánico o la ansiedad asociada a la depresión, los riesgos de dependencia y síndrome de abstinencia se incrementan en gran medida, y puede que su uso a largo plazo no esté justificado a la luz de otras posibles opciones de tratamiento.
La estabilización a corto plazo de los síntomas en el TAG y la utilización según se requiera para exacerbaciones repentinas de los síntomas son generalmente usos bien justificados de las benzodiacepinas. Por otra parte, el tratamiento a largo plazo del TAG debe incluir la consideración de otras intervenciones previas antes de que esté indicado el uso a largo plazo de las benzodiacepinas: los cambios en el estilo de vida pueden constituir la piedra angular del tratamiento de esta afección, incluyendo técnicas de reducción de estrés, el ejercicio, la dieta sana, una situación laboral apropiada y el manejo adecuado de los asuntos interpersonales.
Otros tratamientos farmacológicos para la ansiedad
Barbitúricos: Los primeros tratamientos para la ansiedad generalizada fueron los barbitúricos sedantes.
Estos agentes tenían poco que ver con una acción ansiolítica específica: reducían meramente la ansiedad en proporción directa a su capacidad sedante. Debido a la grave dependencia y a los problemas de abstinencia, así como a la falta de un perfil de seguridad favorable, especialmente cuando se mezclan con otros fármacos o en casos de sobredosis, los barbitúricos cayeron en desgracia tan pronto como se descubrieron agentes ansiolíticos de la clase de las benzodiacepinas, mucho más selectivos y menos peligrosos.
Meprobanato: El meprobanato y el tibamato son miembros de un grupo químico denominado propanodioles, aunque farmacológicamente resultan muy similares a los barbitúricos. No se ha demostrado ninguna ventaja de estos fármacos respecto a los barbitúricos y se prescribe con poca frecuencia debido a su potencial abuso y a los síntomas de abstinencia.
Tratamientos coadyuvantes: Se dispone de numerosos tratamientos coadyuvantes para el TAG. Se considera que éstos no sólo son agentes de segunda línea con eficacia inferior, sino que también funcionan esencialmente produciendo sedación antes que un efecto ansiolítico específico. Entre ellos se incluyen los antihistamínicos sedantes, los bloqueantes beta-adrenérgicos y la clonidina.
Nuevas perspectivas
Los agonistas parciales de los receptores de benzodiacepinas están en fase de investigación. Sería teóricamente posible mejorar las acciones de los agonistas completos si se pudiera identificar un agonista parcial con una parcialidad óptima. Los modelos animales predicen que un agonista parcial seguiría siendo ansiolítico pero produciría menos sedación y tendría menor propensión a la dependencia y al síndrome de abstinencia.
Los antagonistas de la colecistoquinina (CCK) se encuentran en evaluación clínica para el trastorno de ansiedad, especialmente el trastorno de pánico. El factor liberador de corticotropina (CRF) es un neuropéptido que puede mediar en algunas conductas ansiosas en animales experimentales. Esto ha inspirado la propuesta de que los antagonistas del CRF pueden ser ansiolíticos. Se están desarrollando y evaluando para la ansiedad numerosos antagonistas del CRF, que se encuentran en fases muy iniciales de desarrollo. Los esteroides neuroactivos son moléculas basadas en una estructura química esteroide, que interactúan con el complejo receptor GABA-benzodiacepinas. Dado que algunos de estos agentes son naturales, se espera que sus análogos puedan ser eficaces ansiolíticos, con acciones quizás más “naturales” que los ansiolíticos benzodiacepínicos comercializados.
Descripción clínica del insomnio
El insomnio es una queja, no una enfermedad. Las causas del insomnio se clasifican tanto en el DSM-IV como en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño. El insomnio puede ser un problema primario, o bien puede ser secundario a trastornos médicos o psiquiátricos, o a determinadas medicaciones.
Clasificación del Insomnio Insomnio primario, con una fisiopatología del sueño subyacente
Insomnio secundario a un trastorno psiquiátrico.
Insomnio secundario a una medicación o al abuso de drogas.
Insomnio secundario a una enfermedad médica general, especialmente con dolor o respiración que perturben el sueño.
Desajuste de los ritmos circadianos.
Trastorno motor periódico de los miembros.
Síndrome de las piernas inquietas.
El insomnio también puede deberse a factores psicofisiológicos como el estrés o a trastornos de los ritmos circadianos como el jet lag.
Antes de prescribir los fármacos resulta muy útil comprender el diagnóstico diferencial del insomnio para utilizar estos sedantes hipnóticos de manera apropiada. Así, si un trastorno de sueño es secundario a un trastorno psiquiátrico, el tratamiento definitivo del trastorno del sueño consiste en tratar el trastorno psiquiátrico. Lo mismo se aplica a aquellos trastornos médicos que constituyen la causa primaria de un trastorno del sueño. Ejemplos de ello son el reflujo gastroesofágico, los trastornos respiratorios (apneas del sueño central y obstructiva) y las enfermedades médicas que causan dolor. Si un trastorno del sueño se debe a una medicación o abuso de drogas, cambiar la medicación o poner fin a dicho abuso puede aliviar el problema. Si el problema de sueño se debe a narcolepsia, a parasomnias o a un trastorno motor periódico de los miembros o el síndrome de las piernas inquietas, el tratamiento orientado a dichas afecciones puede aliviar los trastornos del sueño.
Asimismo, algunas quejas sobre el sueño se deben a una escasa higiene en relación a éste, y se pueden tratar mediante simples cambios de comportamiento, como practicar ejercicio regular a horas del día no demasiado avanzadas, evitar la cafeína, evitar la siesta y limitar el uso de la cama exclusivamente al sueño o la actividad sexual.
Aun teniendo en cuenta estas consideraciones sigue habiendo una elevada frecuencia de insomnio primario, así como de insomnio secundario cuya causa primaria no se puede tratar satisfactoriamente.
El insomnio se puede clasificar también de acuerdo con su duración como síntoma:
Insomnio transitorio: aparece en durmientes normales que ha viajado a otra zona horaria (jet lag), que duermen en un entorno no familiar, o que se encuentran sometidos a un estrés situacional agudo. A menudo no requiere tratamiento y revierte por sí solo con el tiempo.
Insomnio a corto plazo: puede ser experimentado por alguien que en general duerme normalmente, pero que se encuentra sometido a un estrés que no se resuelve en pocos días, como un divorcio, una quiebra o un pleito. Estos individuos pueden no cumplir más criterios de trastorno psiquiátrico que los de un trastorno adaptativo, y, pueden requerir un alivio sintomático a corto plazo de los síntomas del insomnio para poder funcionar óptimamente.
Insomnio a largo plazo: no sólo es persistente sino también incapacitante. Los estudios demuestran que estos pacientes presentan asociado al insomnio un trastorno psiquiátrico, un problema de uso, abuso o abstinencia de drogas, o una enfermedad médica. Si el trastorno subyacente no es tratable o si se requiere aliviar el síntoma del insomnio antes de que pueda aliviarse la afección subyacente, puede ser necesario tratar sintomáticamente el insomnio como un agente sedante-hipnótico.
La práctica clínica sugiere que los síntomas del insomnio clínicamente significativo pueden persistir durante meses o incluso durante muchos años en muchos pacientes. Aunque en los períodos largos de tiempo existe el riesgo de desarrollar dependencia, no hay evidencias de que los sedantes-hipnóticos pierdan su eficacia en dichos períodos. En los pacientes con síntomas de insomnio constantes es posible que se deba ampliar el tratamiento más allá de los 4 meses. En tales casos, la necesidad continuada de sedantes-hipnóticos se debería reevaluar cada varios meses.
Tratamientos farmacológicos para el insomnio
Estos tratamientos pueden se controvertidos si se abusa de ellos, o si al tratar el insomnio sintomáticamente se elimina el acicate para diagnosticar y aliviar cualquier afección subyacente. No se puede negar, sin embargo, la amplia incidencia de queja del insomnio en la población general, la perturbación de funcionamiento percibida y la incapacidad que este síntoma produce, y la fuerza de las demandas por parte de los pacientes de tratamientos farmacológicos para esta afección.
Hipnóticos de acción breve no benzodiacepínicos
Los sedantes-hipnóticos más recientes que no son benzodiacepinas se están convirtiendo rápidamente en el tratamiento de primera línea para el insomnio. Estos agentes no sólo presentan grandes ventajas farmacológicas sobre las benzodiacepinas en cuanto a mecanismo de acción, sino también –y quizás más importante- presentan ventajas farmacocinéticas. Tres agentes sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos actualmente disponibles son el zaleplon, la zopiclona y el zolpidem.
El zaleplon y el zolpidem actúan selectivamente en los receptores benzodiacepínicos omega 1 implicados en la sedación, pero no en los receptores benzodiacepínicos omega 2 concentrados en las áreas del cerebro que regulan la cognición, la memoria y el funcionamiento motor. Teóricamente, tales agentes presentarían menos efectos secundarios no deseados cognitivos, de memoria y motores que las benzodiacepinas, que actúan tanto sobre los receptores omega 1 como sobre los receptores omega 2.
Son de inicio rápido y duración breve, con lo que se consigue un efecto rápido y evitar efectos secundarios residuales al día siguiente y una acumulación de efectos residuales después de varios días. Quizás por esta razón el insomnio de rebote (es decir, el insomnio causado por la retirada del fármaco), la dependencia, los síntomas de abstinencia y la pérdida de eficacia con el tiempo sean tan poco comunes con los sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos.
Zaleplon: el agente zaleplon parece ser lo último en cuanto a inicio rápido (concentración máxima al cabo de una hora) y duración breve (una hora de vida media, sin ningún metabolito activo). La breve vida media hace al zaleplon ideal para el jet lag y para quienes necesitan que el fármaco haya desaparecido completamente antes de levantarse. Una preocupación teórica en relación a un fármaco de vida media breve es que su uso puede resultar mejor para los pacientes con dificultades de inicio del sueño que para aquellos que presentan problemas de sueño en mitad de la noche, cuando el zaleplon puede haber desaparecido ya. En la práctica, el uso de un fármaco de acción muy breve tratará los problemas de inicio del sueño y, de hecho, facilitará la continuidad del sueño durante la noche, permitiendo que el sueño natural siga su curso.
Zolpidem: este fue el primer sedante-hipnótico no benzodiacepínico selectivo omega 1, y reemplazó rápidamente a las benzodiacepinas como agente preferido por pacientes y profesionales. Alcanza su concentración máxima algo más tarde (2 a 3 horas) y tiene una vida media más larga (1,5 a 3 horas).
Zopiclona: este agente presenta una concentración farmacológica máxima algo más tardía que el zaleplon aunque más rápida que el zolpidem. Sin embargo, su vida media (3,5 a 6 horas) es mucho más larga que la de ambos.
Benzodiacepinas sedantes-hipnóticas
Las benzodiacepinas siguen siendo el grupo de fármacos más ampliamente recetados para el tratamiento del insomnio. Su mecanismo de acción en el insomnio es el mismo que en la ansiedad. El que una benzodiacepina se use para la sedación o para la ansiedad se basa, en gran medida, en su vida media, ya que en el insomnio se prefiere utilizar fármacos de vida media más breve debido a que resulta más probable que éstos hayan desaparecido de la sangre por la mañana. Sin embargo, en la práctica casi todas las benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento del insomnio.
Idealmente, el sedante-hipnótico debería corresponderse con la pauta de sueño, especialmente teniendo en cuenta que existen numerosas opciones acerca de cómo personalizar una terapia para un paciente en particular. Si un paciente tiene dificultades para quedarse dormido, se debería considerar el uso de un agente de inicio rápido y duración breve. Si un paciente tiene insomnio durante la noche, lo mejor podría ser una benzodiacepina de inicio intermedio y duración intermedia, especialmente si los agentes de duración breve no resultan efectivos. Si un paciente tiene problemas tanto para quedarse dormido como para seguir durmiendo, podría ser necesario un agente e inicio rápido y duración intermedia.
Las dificultades a corto plazo asociadas con el uso de las benzodiacepinas para el insomnio se relacionan generalmente con la administración de una dosis demasiado elevada para un paciente determinado. En estos casos existen unos efectos residuales a la mañana siguiente de la administración, que no sólo incluyen una sensación de “estar drogados” y la persistencia de sedación cuando el paciente desea estar alerta, sino también la interferencia con la formación de recuerdos cuando el paciente está despierto.
Las dificultades a largo plazo asociadas con el uso de las benzodiacepinas en el insomnio se derivan de las observaciones de que muchos pacientes desarrollan tolerancia a estos agentes, de tal modo que éstos dejan de actuar después de una o dos semanas.
La interrupción de las benzodiacepinas como sedantes-hipnóticos en pacientes que han estado tomándolas durante un período de tiempo prolongado, puede producir un estado denominado insomnio de rebote.
El tratamiento de aquellos que se han vuelto tolerantes al uso de las benzodiacepinas sedantes-hipnóticas requiere un programa de retirada gradual.
Antidepresivos con propiedades sedantes-hipnóticas
Existen numerosos antidepresivos que poseen propiedades sedantes-hipnóticas. Algunos de estos antidepresivos son sedantes debido a las acciones anticolinérgicas-antihistamínicas. Ejemplos:
ATC
Trazodona, que se puede utilizar de modo seguro con la mayoría de los fármacos psicotrópicos que perturben el sueño, como los ISRS.
Mirtazapina
Nefazodona
Agentes sin receta
Hay numerosos agentes sin receta populares entre el público en general. Prácticamente todas las píldoras para dormir que se venden sin receta contienen uno o más, de tres ingredientes activos:
El agente anticolinérgico escopolamina
Un antihistamínico que tenga propiedades anticolinérgicas
Un analgésico moderado
La inducción del sueño por estos agentes se da a expensas de efectos secundarios tales como la sequedad en la boca, la visión borrosa y el estreñimiento, incluso pueden causar confusión o problemas de memoria, especialmente en ancianos. Sin embargo, no generan una auténtica dependencia, no causan problemas de sueño graves cuando se retiran y son seguros a las dosis en que se suministran sin receta.
En los últimos años, diversos productos naturales como la melatonina y las hierbas medicinales como la valeriana se han convertido en remedios populares de venta libre para el insomnio. No hay evaluaciones exhaustivas de la seguridad y eficacia de estos productos, ni consenso sobre cuáles deberían ser sus dosis.
Otros agentes no benzodiacepínicos como sedantes-hipnóticos
Diversos fármacos antiguos tienen una amplia historia de uso como sedantes hipnóticos.
Debido a los problemas de tolerancia, abuso, dependencia, sobredosis y diversas reacciones de abstinencia mucho más graves que las asociadas con las benzodiacepinas, los barbitúricos y los derivados de la piperidindionas actualmente se prescriben en muy pocas ocasiones como sedantes-hipnóticos.
El hidrato de cloral todavía se utiliza algo debido a que puede ser un efectivo sedante-hipnótico a corto plazo, y no resulta caro. Sin embargo, generalmente, se evita en pacientes con enfermedad renal, hepática y cardíaca grave, y en aquellos que están tomando otros fármacos, debido al riesgo de que afecten a los enzimas hepáticos metabolizantes de fármacos. El potencial del hidrato de cloral para inducir tolerancia, dependencia física y adicción exige su uso con precaución en pacientes con historia de abuso de alcohol o drogas, y su utilización sólo a corto plazo.
Agentes sedantes-hipnóticos
Nuevos agentes no benzodiacepínicos: Inicio rápido, duración breve.
Zaleplon
Zolpidem
Zopiclona
Benzodiacepinas:
Inicio rápido, duración breve.
- Triazolam
Inicio retardado, duración intermedia.
Temazepam
Estazolam
Inicio rápido, duración prolongada.
Flurazepam
Quazepam
Antidepresivos sedantes:
ATC
Trazodona
Mirtazapina
Nefazodona
Antihistamínicos sedantes (pueden estar disponibles sin receta):
Difenhidramina
Doxilamina
Hidroxicina
Anticolinérgicos sedantes (sin receta):
- Escopolamina
Productos naturales:
Melatonina
Valeriana
Sedantes-hipnóticos más antiguos:
- Hidrato de cloral
Trastorno obsesivo-compulsivo
La adaptación de los antidepresivos como significativos tratamientos nuevos para los trastornos de ansiedad ha tenido una considerable influencia en la reconstrucción de los criterios diagnósticos para los diversos subtipos del trastorno de ansiedad. De este modo, las tareas de clasificar las descripciones clínicas, la epidemiología y la evolución del trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico, la fobia social y el trastorno de estrés postraumático se vieron enormemente facilitadas una vez que se dispuso de nuevos tratamientos efectivos durante la última década.
Descripción clínica
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un síndrome caracterizado por obsesiones y/o compulsiones que duran, al menos, una hora diaria, y que, además, son suficientemente molestas como para interferir en el funcionamiento laboral o social de una persona.
Las obsesiones son experimentadas interna y subjetivamente por el paciente como pensamientos, impulsos o imágenes. De acuerdo con el DSM-IV, son intrusivas e inadecuadas, y producen una marcada ansiedad y malestar. Las más usuales son:
Contaminación
Agresión
Religión
Seguridad / daño
Necesidad de exactitud o simetría
Miedos somáticos (Corporales)
Las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales intencionados que a veces son observados por los miembros de la familia o por los clínicos, mientras que no es posible observar una obsesión. Los pacientes con frecuencia, se ven subjetivamente impulsados a ejecutar sus compulsiones, bien en respuesta a una obsesión, bien de acuerdo con rígidas reglas que tienden a evitar el malestar o algún acontecimiento temido. Por desgracia, las compulsiones no son realmente capaces de impedir el malestar o el evento temido, y en cierta medida el paciente, generalmente, lo reconoce. Las compulsiones más frecuentes son:
Comprobar
Limpiar / lavar
Contar
Repetir
Ordenar / arreglar
Acumular / coleccionar
Otros trastornos psiquiátricos que algunos expertos consideran relacionados:
Ludopatía
Parafilia
Trastorno dismórfico corporal
Tricotilomanía
Hipocondriasis
Trastorno de somatización
Síndrome de la Tourette
Autismo
Trastorno de Asperger
Cleptomanía
Trastornos del control de impulsos
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Bulimia
Anorexia nerviosa
Base biológica
A pesar de la gran cantidad de trabajo llevada a cabo en esta área, la base biológica del TOC sigue siendo desconocida.
Algunos sugieren un componente genético, pero los genes o productos génicos anormales están aún por identificar.
Algunas evidencias implican una actividad neuronal anormal, así como alteraciones en los neurotransmisores, pero no se sabe si es la causa o el efecto del TOC. También existe la creencia de que el TOC tiene una base neurológica que se deriva principalmente de ciertos datos realcionados con los ganglios basales, además del éxito relativo de la psicocirugía en algunos pacientes de TOC.
La hipótesis serotoninérgica
Afirma que el TOC está ligado a una disfunción de la 5TH y proviene en gran parte de los estudios de tratamiento farmacológico.
Desde mediados de la década de 1.980 se sabe que la clomipramina, un potente –aunque no selectivo- inhibidor de la recaptación de serotonina, es eficaz en la reducción de los síntomas del TOC, mientras que otras medicaciones antidepresivas con efectos inhibidores de la recaptación de 5HT menos potentes parecen ser ineficaces en el TOC.
La demostración de los efectos anti-TOC de los cinco ISRS -a saber, fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram- sustenta también la hipótesis de que los efectos antiobsesivos de estos diversos agentes farmacológicos se deben a su potente actividad bloqueadora de la recaptación de serotonina.
Dopamina y TOC
Hasta un 40% de los pacientes de TOC no responden a los ISRS. Asimismo, al menos algunos de los pacientes de TOC no demuestran una alteración convincente en la función serotoninérgica.
Consecuentemente, el algunos pacientes debe haber otros neurotransmisores implicados en la fisiopatología del TOC.
Varias líneas de investigación evidencian que la dopamina (DA) está implicada en la mediación de algunas conductas obsesivo-compulsivas. El responsable de ello podría ser un incremento en la neurotransmisión dopaminérgica. Los estudios con humanos revelan constantemente que el abuso de estimulantes, como la anfetamina, puede causar conductas aparentemente no intencionadas, complejas y repetitivas, similares a las conductas que se dan en el TOC. La cocaína también puede empeorar los síntomas compulsivos en pacientes con trastorno por tics motores crónicos, como el sindrome de la Tourette (ST).
El respaldo más fuerte al papel de la DA en la mediación de los síntomas del TOC proviene de la relación entre los síntomas de éste y varios trastornos neurológicos asociados con una disfunción de la DA en los ganglios basales. La relación más intrigante entre la DA en los ganglios basales y el TOC puede ser el vínculo existente entre el ST y los síntomas obsesivo-compulsivos.
Entre el 45 y el 90% de los pacientes con ST también tienen obsesiones y compulsiones. Si los síntomas del TOC se consideran aisladamente, un alto porcentaje de pacientes con ST cumplirían los criterios diagnósticos del TOC. Los estudios genéticos de familias muestran que el ST y el TOC están relacionados, lo que ha llevado a proponer que un mismo factor genético podría manifestarse como tics en algunos individuos y como obsesiones y compulsiones en otros. Dicho de otro modo, quizás los tics sean las expresiones conductuales de una disfunción de los ganglios basales de origen genético, manifestándose en el ST como “tics del cuerpo” y en el TOC como “tics de la mente”.
Hipótesis serotoninérgica-dopaminérgica
No está claro si la anomalía primaria está en la función de la 5HT, en la función de la DA, o en el equilibrio serotoninérgico-dopaminérgico. Esta hipótesis se ve respaldada por numerosos datos preclínicos, que sugieren que existen importantes interacciones funcionales y anatómicas entre las neuronas serotoninérgicas y las neuronas dopaminérgicas.
Así, es posible que la disminución en la influencia tónica inhibidora de la 5HT sobre las neuronas DA, pudiera conducir a un incremento de la función dopaminérgica, debido a las conexiones funcionales entre estas neuronas en los ganglios basales. Los pacientes con TOC con una historia de ST podrían, por tanto, representar un subtipo del trastorno en el que dos neurotransmisores y el equilibrio entre ellos estuvieran implicados en la fisiopatología de sus síntomas.
Coherentemente con el papel tanto de la serotonina como de la dopamina en el TOC, algunos pacientes se benefician del tratamiento con los nuevos antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos (antipsicóticos atípicos), especialmente cuando se da una respuesta insuficiente a un ISRS.
Neuroanatomía
Se han confirmado anomalías en la tomografías por emisión de positrones (TEP) de la actividad neuronal de las proyecciones corticales de la corteza prefrontal orbitofrontal-medial a los ganglios basales por parte de varios investigadores en pacientes con TOC.
Tales anomalías mostradas en la TEP pueden incluso estar relacionadas con la gravedad de los síntomas en los pacientes con TOC, ya que esas anomalías disminuyen a medida que los pacientes mejoran, tanto si la mejoría se ha producido por tratamiento farmacológico como por terapia conductual.
Tratamientos farmacológicos
Se pueden administrar varios tratamientos en combinación para el trastorno obsesivo-compulsivo (combinados del TOC). La base de todos los tratamientos es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ISRS, o la clomipramina (ATC). También puede añadirse un agonista parcial 5HT1A, litio, una benzodiacepina o un sedante-hipnótico, un antipsicótico convencional o un antipsicótico atípico, o bien psicoterapia conductual.
Inhibidores de la recaptación de la serotonina
La clomipramina es un ATC identificado hace más de treinta años, aunque no se reconoció amplia y mundialmente para el tratamiento del TOC hasta mediados de los ochenta.
Inicialmente, la eficacia de la clomipramina en el TOC era discutida, ya que en los pacientes con TOC con frecuencia se halla presente la depresión, llevando a algunos investigadores a proponer que la clomipramina sólo era eficaz en el tratamiento de los síntomas depresivos concomitantes, y no en las obsesiones y compulsiones de dichos pacientes. Sin embargo, hoy se reconoce claramente que la clomipramina tiene unos efectos anti-TOC únicos, independientes de sus efectos antidepresivos.
Debido a que la clomipramina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina, se ha planteado la hipótesis de que los efectos anti-TOC, están ligados a sus propiedades bloqueadoras de la recaptación de serotonina. Esta hipótesis se ve fuertemente respaldada por el descubrimiento de que los cinco ISRS resultan también eficaces en el tratamiento del TOC.
Aunque la clomipramina también se metaboliza en un bloqueador de la recaptación de la NE, no parece que este bloqueo tenga un papel importante en el mecanismo de acción de la clomipramina, dado que otros inhibidores de la recaptación noradrenérgica más selectivos, apenas parecen tener acciones anti- TOC. Esto sugiere que, si bien la depresión en general puede implicar a la serotonina, a la norepinefrina, o a ambas, la depresión que coexiste con el TOC, puede ser especialmente serotoninérgica.
Los ISRS mejoran, sin duda, los síntomas del TOC, así como los de la depresión. No obstante, en comparación con su uso en la depresión, las respuestas a los ISRS en el TOC requieren específicamente la inhibición de la recaptación de 5HT y no la de NE; las respuestas del TOC son generalmente más lentas, menos sólidas (la recaída es más probable tras la interrupción del ISRS) y no son tan directamente dependientes de la disponibilidad inmediata de 5HT en la sinapsis.
Tratamientos coadyuvantes
Aunque los ISRS constituyen la base del tratamiento del TOC, muchos pacientes son refractarios al tratamiento, o sus respuestas son incompletas e insatisfactorias.
Las estrategias de potenciación incluyen las que van dirigidas a la función serotoninérgica, las que son farmacológicas pero van dirigidas a otros sistemas neurotransmisores, y las que no son farmacológicas.
ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN SEROTONINÉRGICA.
Los psicofarmacólogos han intentado reforzar su efectividad con varios agentes capaces de potenciar la acción serotoninérgica. Estas estrategias de potenciación de la 5HT1A, de la 5HT2A y el litio pueden ser eficaces en el TOC.
ESTRATEGIAS DE COMBINACIÓN DE NEUROTRANSMISORES.
Más que potenciar al ISRS con una intervención farmacológica dirigida a ayudarle en la neurona serotoninérgica, también es posible que añadir otro mecanismo neurotransmisor a la acción del ISRS en la neurona serotoninérgica reforzara la acción indirectamente.
Por ejemplo, una posibilidad es añadir una benzodiacepina, especialmente clonazepam. Este efecto reforzante puede estar mediado en parte por el hecho de permitir la tolerancia a una mayor dosis de ISRS, en parte por la reducción de los síntomas de ansiedad no específicos asociados con el TOC, y en parte por una acción directa potenciadora de la serotonina del propio clonazepam. También es posible que haya que añadir agentes sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos, como el zaleplon o el zolpidem, o benzodiacepinas sedantes-hipnóticas, para la reducción a corto plazo del insomnio asociado, especialmente cuando se inicia un tratamiento con ISRS.
La adición de un antipsicótico convencional que bloquee los receptores de DA puede ser útil en algunos casos de TOC, particularmente en aquellos con un ST concurrente. Otros pacientes de TOC, incluidos aquellos que presentan síntomas de tipo esquizofreniforme asociado o cuyas obsesiones rayan en delirios sin discernimiento alguno, pueden responder al efecto potenciador de un antipsicótico convencional.
TERAPIA CONDUCTUAL.
La terapia más comúnmente unida al uso de los ISRS es la psicoterapia conductual. Usada por sí sola en casos seleccionados, puede ser tan eficaz como los ISRS, y sus efectos terapéuticos pueden durar más tiempo tras la interrupción del tratamiento que los efectos terapéuticos de los ISRS tras su interrupción. La utilización de los ISRS conjuntamente con la psicoterapia conductual puede, por la experiencia clínica incidental, puede ser mucho más potente que el uso por separado de los ISRS o de la terapia conductual.
PSICOCIRUGÍA.
Para casos extremadamente graves, rebeldes a todos estos tratamientos por sí solos y en combinación, existe la posibilidad de obtener algún alivio a partir de un procedimiento neuroquirúrgico que secciona el circuito neuronal que conecta la corteza con los ganglios basales. Pocos centros tienen experiencia con este procedimiento en el TOC, y los resultados a largo plazo no se conocen todavía. Sin embargo, los primeros resultados en algunos pacientes de TOC muy graves y rebeldes son alentadores, si bien no es una buena opción para la mayoría.
NUEVAS PERSPECTIVAS.
No está claro hacia qué otro mecanismo farmacológico –distinto del bloqueo de la recaptación de serotonina- se puede apuntar para crear una terapia anti TOC efectiva.
Teóricamente es posible que nuevos compuestos que combinen las acciones de los agentes aislados puedan resultar más potentes que un fármaco meramente un ISRS. No obstante, de momento esto es puramente hipotético, ya que los mecanismos de acción de las combinaciones descritas anteriormente no están demostrados.
Ataques de pánico y trastorno de pánico
Descripción clínica
Un ataque de pánico es un episodio circunscrito de terror inesperado, acompañado por una serie de síntomas físicos. Los síntomas asociados incluyen miedo y ansiedad, así como pensamientos catastrofistas con la sensación de desgracia inmediata o la creencia de que la pérdida de control, la muerte o la demencia son inminentes. Los síntomas físicos pueden ser neurológicos, gastrointestinales, cardíacos o pulmonares, y por lo tanto, pueden imitar muchos tipos diferentes de enfermedades médicas. Debido a ello, algunas veces se ha denominado a los ataques de pánico “los grandes impostores médicos”. Las conductas asociadas con los ataques de pánico típicamente incluyen un intento de huir de la situación, y a la larga, de evitar las situaciones que producen ansiedad u otra cualquiera que se haya asociado previamente a un ataque de pánico.
Un ataque de pánico suele durar de 5 a 30 minutos, y el punto álgido de los síntomas se da alrededor de los 10 minutos, pero se han descrito ataques de varias horas de duración. Una persona debe tener al menos 4 de los 13 síntomas enumerados en la tabla 9.6 para que un episodio se clasifique como ataque de pánico. Si se producen durante el sueño se conocen como ataques de pánico nocturnos.
Síntomas de un ataque de pánico
Palpitaciones, sacudidas del corazón o tasa cardíaca elevada.
Sudoración.
Temblores o sacudidas.
Sensaciones de falta de aliento o ahogo.
Sensación de atragantarse.
Dolor o malestar torácico.
Náuseas o molestias abdominales.
Sentir vértigo, inestabilidad, mareo o desmayo.
Desrealización (sensación de irrealidad), despersonalización (estar separado de uno mismo).
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias.
Escalofríos o sofocos.
Es habitual confundir los ataques de pánico con el trastorno de pánico. Sin embargo, para cumplir los requisitos para el diagnóstico de trastorno de pánico, los pacientes deben tener algunos ataques de pánico que sean completamente inesperados. Para algunos individuos, los ataques de pánico pueden también ser desencadenados por ciertas situaciones específicas, y, por tanto, esperados. (Ver Tabla 9.7 del libro). Los pacientes con fobia social, trastorno de estrés postraumático o fobias específicas experimentarán frecuentemente ataques de pánico esperados, ya que estos se producen en respuesta a situaciones o estímulos concretos. Estos pacientes no experimentan ataques de pánico inesperados, ya que éstos son característicos únicamente del trastorno de pánico. El trastorno de pánico se puede dar con o sin un tipo de conducta de evitación fóbica denominada agorafobia.
Así pues, el trastorno de pánico consiste en la presencia de repetidos ataques de pánico inesperados seguidos por un período de al menos un mes de ansiedad persistente o de preocupación por los ataques recurrentes o por sus consecuencias, o seguidos por significativos cambios conductuales relacionados con dichos ataques. La presencia de ansiedad persistente o de cambios de conducta es importante, ya que aproximadamente el 10% de la población normal afirma haber tenido ataques de pánico en algún momento de su vida; sin embargo, dado que éstos no producen ansiedad persistente ni cambios en la conducta, no se convierten en un trastorno de pánico.
Afecta a un 2% de la población y comienza típicamente al final de la adolescencia o comienzos de la edad adulta, pero puede presentarse en la infancia. Es raro que se inicie después de los 45 años.
Los pacientes con trastorno de pánico presentan un índice de suicidio comparable al de los pacientes con depresión mayor. Manifiestan una sensación subjetiva de mala salud física y emocional, un funcionamiento social y marital deficiente, y un incremento de la dependencia económica. Debido a este trastorno, el 70% pierden o abandonan su empleo, con una duración media de la incapacidad laboral de más de dos años y medio, mientras que el 50% son incapaces de alejarse conduciendo más de cinco kilómetros de su hogar.
Los pacientes con trastorno de pánico son también los que más utilizan los servicios de urgencias entre toda la población psiquiátrica.
Base biológica del trastorno de pánico
Alteración de los neurotransmisores NOREPINEFRINA: Una teoría sobre la base biológica del trastorno de pánico es la de que existe un exceso inicial de norepinefrina. Esta teoría se ve respaldada por la evidencia de que los pacientes con trastorno de pánico son hipersensibles a los antagonistas alfa 2 e hiposensibles a los agonistas alfa 2.
La yohimbina, un antagonista alfa 2, actúa como promotor de la liberación de la NE “cortando el cable de freno” del autorreceptor noradrenérgico presináptico. La consecuencia de la administración de yohimbina es una respuesta exagerada en los pacientes con trastorno de pánico, incluyendo el desencadenamiento de ataques de pánico manifiestos. La cafeína es también panicogénica. Es decir, la cafeína es un antagonista de la adenosina y puede actuar sinérgicamente con la norepinefrina (si se administra a los pacientes con pánico cafeína equivalente a 4-6 tazas de café, muchos experimentan ataques de pánico, mientras que las personas normales no manifiestan pánico alguno).
ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO (GABA): Se ha considerado que el neurotransmisor GABA y su modulación alostérica por las benzodiacepinas intervienen en la base biológica del trastorno de pánico.
Se sabe muy poco de los ligandos benzodiacepínicos endógenos, de manera que todos los esfuerzos se han dirigido a investigar la capacidad de respuesta del receptor benzodiacepínico en los pacientes con trastorno de pánico. No obstante, es posible que el cerebro fabrique menos cantidad de la necesaria de un agonista completo endógeno, y por tanto, tenga menos capacidad de disminuir la ansiedad por sí solo debida a la supuesta deficiencia de un agonista completo benzodiacepínico producido de forma natural.
Como alternativa, es posible que el cerebro esté produciendo un exceso de agonistas inversos ansiógenos, haciendo que el paciente con trastorno de pánico tenga más ansiedad y más ataques de pánico debido al supuesto incremento no deseado de un agonista inverso benzodiacepínico producido de forma natural.
Éstas son posibilidades teóricas, pero algunos datos sugieren de hecho una anomalía en el receptor benzodiacepínico en los pacientes con trastorno de pánico, en los que el “punto de ajuste” se desplaza hacia la conformación del agonista inverso.
COLECISTOQUININA: El tetrapéptido CCK causa más ataques de pánico cuando se administra a pacientes con trastorno de pánico que en voluntarios normales, lo que sugiere un incremento de la sensibilidad del tipo de receptor de CCK cerebral, conocido como CCK-B. Por desgracia, en las primeras investigaciones los antagonistas de CCK-B no parecen ser eficaces en el trastorno de pánico.
Hipótesis respiratorias HIPERSENSIBILIDAD AL DIÓXIDO DE CARBONO Y AL LACTATO: Otra teoría relativa al sustrato biológico del trastorno de pánico propone que los ataques de pánico son el resultado de anomalías en la función respiratoria. Esta teoría está basada en observaciones según las cuales los pacientes con trastorno de pánico experimentan ataques de pánico más fácilmente que los sujetos de control normales después de haber hecho ejercicio, cuando respiran dióxido de carbono o cuando se les administra lactato. Esto ha generado una teoría de hipersensibilidad al dióxido de carbono o al lactato en los pacientes con trastorno de pánico, con la hipótesis corolario de que estos pacientes presentan manifestaciones porque padecen hiperventilación crónica. El lactato puede inducir el pánico debido a que es un potente estimulante respiratorio, y los pacientes con trastorno de pánico pueden ser más sensibles a los agentes que fomentan el impulso respiratorio.
Teoría de la alarma por asfixia falsa
Esta teoría propone que los pacientes con trastorno de pánico tienen un “monitor” de asfixia localizado en el tronco cerebral que malinterpreta las señales y se dispara por error, provocando una “alarma por falsa asfixia” (ataque de pánico).
El trastorno de la maldición de Ondina (síndrome de hipo ventilación central congénita) parece ser prácticamente lo opuesto al trastorno de pánico, y se caracteriza por una sensibilidad reducida de la alarma por asfixia, produciendo en quienes sufren este trastorno una falta de respiración suficiente, especialmente cuando duermen.
Estas diversas observaciones respaldan la existencia de un inequívoco monitor de asfixia, que resulta demasiado sensible en el trastorno de pánico e insuficientemente sensible en la maldición de Ondina.
Según esta teoría, se cree que los ataques de pánico espontáneos (es decir, inesperados) están mediados por este mecanismo, mientras que el miedo o la ansiedad no lo están.
Hallazgos neuroanatómicos
Las TEP realizadas en pacientes que experimentan ataques de pánico sugieren anomalías de las proyecciones de la actividad neuronal al hipocampo. Los estudios con animales sugieren que el locus ceruleus parece ser fundamental en la modulación de la vigilancia, a la atención y la ansiedad o el miedo, por lo que se ha considerado la hipersensibilidad del sistema límbico como una posible etiología o mecanismo mediador del trastorno de pánico.
Asimismo, los pacientes con focos epilépticos en el lóbulo temporal experimentan frecuentemente síntomas parecidos al pánico; no obstante, sólo en una minoría extremadamente reducida de pacientes con trastorno de pánico se han encontrado electroencefalogramas anormales.
Sin embargo, la analogía con el ictus de tipo convulsivo puede resultar útil, ya que el pánico puede ser el equivalente a una activación neuronal, como la del ataque convulsivo, en partes del cerebro que median en las emociones de ansiedad y pánico, mientras que la verdadera epilepsia puede implicar localizaciones cerebrales que median el movimiento y la conciencia.
Tratamientos
ISRS: en la actualidad la documentación relativa a la eficacia para el trastorno de pánico y la seguridad de estos agentes los ha convertido en tratamientos de primera línea para esta afección. Dado que en muchos pacientes coexisten depresión y trastorno de pánico, los ISRS pueden tratar ambas afecciones en el mismo paciente y al mismo tiempo. Cada uno de los cinco ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina y citalopram) tiene ventajas y desventajas para cada paciente individual con trastorno de pánico, aunque todos han demostrado ser casi igual de efectivos en los estudios a gran escala, y se requieren, como promedio, de 3 a 8 semanas antes de que se note la mejoría. Los pacientes con trastorno de pánico tienden a ser más sensibles a los ISRS que los pacientes deprimidos, dado que pueden desarrollar fácilmente espasmos o incluso empeoramiento a corto plazo de su pánico cuando se inicia el tratamiento. Es aconsejable comenzar con una dosis menor que la de los pacientes deprimidos e ir aumentando la dosis, mientras se tolere. La respuesta suele ser del 50% de reducción de síntomas.
Antidepresivos más recientes. Entre ellos se incluyen la nefazodona, la venlafaxina XR, la mirtazapina y la reboxetina. El bupropión, sin embargo, no parece tener acciones antipánico. Tienden a utilizarse como terapia de segunda línea cuando los ISRS no han logrado mejorar el pánico o en los pacientes que no los toleran.
ATC: Los tricíclicos apenas tienen ventajas, cuando tienen alguna, en comparación con los ISRS, aunque ocasionalmente un paciente responderá a un ATC, y no a un ISRS. En cambio, tienen desventajas que los convierten en tratamientos de segunda o tercera línea para el trastorno de pánico, incluyendo efectos secundarios anticolinérgicos, hipotensión ortostática y aumento de peso.
IMAO: Los IMAO irreversibles clásicos son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico, y algunas observaciones incidentales sugieren que pueden ser incluso más eficaces que la imipramina (ATC). Sin embargo, los IRMA (inhibidores reversibles de la MAO A) pueden ser algo menos efectivos que los IMAO irreversibles, aunque esto no está bien establecido.
Las desventajas de los IMAO los convierten en tratamientos de segunda o tercera línea para el trastorno de pánico, entre ellas se incluyen: hipotensión ortostática, aumento de peso, disfunción sexual y restricciones alimentarias (dieta baja en tiramina), con la posibilidad de una crisis de hipertensión inducida por tiramina.
Benzodiacepinas: La principal ventaja de usar benzodiacepinas es el rápido alivio de la ansiedad y de los ataques de pánico. Como ya se ha mencionado, los antidepresivos tienen un inicio terapéutico retardado.
Entre las desventajas de las benzodiacepinas se incluyen la sedación, la obnubilación cognitiva, a interacción con el alcohol, la dependencia fisiológica y la posibilidad de un síndrome de abstinencia.
Actualmente muchos médicos adoptan una “estrategia de economía de benzodiacepinas” utilizándolas en caso necesario, pero con moderación. Es decir, las benzodiacepinas frecuentemente pueden resultar útiles cuando se inicia un tratamiento o cuando se desea un efecto terapéutico de inicio rápido. También pueden ayudar a mejorar la tolerabilidad a corto plazo de los ISRS al bloquear el nerviosismo y la exacerbación del pánico a veces observados cuando se inicia el tratamiento con un ISRS u otros antidepresivos. Asimismo, las benzodiacepinas pueden ser útiles para “completar el tratamiento del paciente se es necesario en caso de descompensación repentina o inesperada o de factores estresantes psicosociales a corto plazo.
Finalmente, si un paciente no responde plenamente a un antidepresivo o a combinaciones de antidepresivos, el tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas y antidepresivos concomitantes puede hacerse necesario para conseguir un control pleno o suficiente de los síntomas.
En ocasiones, una vez que se han suprimido los síntomas durante un período de entre varios meses y un año, se puede interrumpir poco a poco la benzodiacepina y mantener al paciente a largo plazo sólo con el antidepresivo.
Las consecuencias de un tratamiento insuficiente del trastorno de pánico puede ser un deterioro muy grave del funcionamiento social o laboral, además del suicidio, y por tanto, se debe calcular para cada paciente individual la proporción de riesgos / beneficios del tratamiento con benzodiacepinas.
Psicoterapias cognitivas y conductuales: Estas dos psicoterapias se combinan habitualmente en el trastorno de pánico con o sin agorafobia. La terapia cognitiva se centra en identificar las distorsiones cognitivas y modificarlas, mientras que la terapia conductual intenta específicamente modificar las respuestas del paciente, a menudo mediante exposición a situaciones o estímulos fisiológicos que están asociados a los ataques de pánico. La terapia conductual parece ser más eficaz para tratar el aspecto de evitación fóbica del trastorno de pánico y la agorafobia, mientras que no parece eficaz en el tratamiento de los ataques de pánico.
Terapias de combinación: Este término puede referirse bien a la combinación de dos fármacos, bien a la combinación de fármacos antipánico con psicoterapia cognitivo-conductual.
Al igual que ocurre con el tratamiento de la depresión, la práctica clínica habitual para tratar a muchos pacientes con trastorno de pánico consiste de hecho en la hábil elección de combinaciones entre los tratamientos disponibles.
COMBINACIONES DE FÁRMACOS: Se pueden administrar varios tratamientos en combinación para el trastorno de pánico (combinados del pánico). La base de muchos tratamientos combinados es un ISRS. Otros antidepresivos como la venlafaxina, la nefazodona, la mirtazapina, los ATC y los IMAO pueden tener acciones antipánico, aunque constituyen tratamientos de segunda línea, como también lo son las benzodiacepinas. Por otra parte, se suelen añadir benzodiacepinas a los ISRS, especialmente en el inicio de un ISRS y de forma intermitente cuando hay brotes de pánico. También se pueden añadir psicoterapias cognitivo-conductuales a algunos tratamientos farmacológicos.
COMBINACIONES DE PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL CON FÁRMACOS ANTIPÁNICO:
Prácticamente cualquier agente antipánico se puede combinar con la terapia cognitivo-conductual. Muchos clínicos consideran que algunos pacientes están tan ansiosos o tan deprimidos inicialmente que son incapaces de participar en la psicoterapia o de obtener un gran beneficio de ella, de modo que estos pacientes a veces son excluidos de la psicoterapia hasta que sus síntomas mejores algo con la medicación.
Otros, en cambio, pueden creer que las benzodiacepinas interfieren significativamente en la terapia cognitivo-conductual, dado que debe haber una cierta cantidad de ansiedad para que la terapia conductual sea eficaz.
Recaída tras la interrupción de la medicación: Aunque el trastorno de pánico puede remitir frecuentemente a los 6 meses de comenzar el tratamiento, el índice de recaída es aparentemente muy alto cuando el tratamiento se interrumpe, incluso para los pacientes en los que se había dado una resolución completa de los síntomas. Cuando un paciente medicado ha estado asintomático durante un período de 6 a 12 meses puede ser razonable probar a retirar dicha medicación. Si ésta se interrumpe, se debe hacer poco a poco, y las benzodiacepinas en particular, deberían reducirse a lo largo de un período de al menos 2 a 6 meses.
Hoy lo más común es considerar el trastorno de pánico como una enfermedad crónica, que requiere una terapia de mantenimiento.
Nuevas perspectivas
NUEVOS ANTIDEPRESIVOS: Otros antidepresivos más recientes, aparte de los ISRS, están desarrollando u catálogo de tratamientos eficaces para el trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad. Así, la venlafaxina XR, la nefazodna y la mirtazapina se están revelando prometedores para el tratamiento del trastorno de pánico.
NUEVOS AGENTES SEROTONINÉRGICOS: Son compuestos que tienden a probarse primero como antidepresivos y después como prometedores agentes antipánico. Entre ellos se incluyen antagonistas de 5HT1A, antagonistas 5HT1D, antagonistas neuroquininérgicos y otros antagonistas neuropéptidos.
AGONISTAS PARCIALES EN LOS RECEPTORES BENZODIACEPÍNICOS: Los agonistas parciales benzodiacepínicos podrían representar un avance teórico sobre las benzodiacepinas actualmente comercializadas. Los agonistas parciales deberían tener la misma eficacia que los agonistas completos, pero un menor potencial de producir sedación, dependencia y síndrome de abstinencia.
LIGANDOS NO BENZODIACEPÍNICOS EN LOS SITIOS DE LA BENZODIACEPINA: Esta es una variación sobre el tema de los agonistas parciales benzodiacepínicos, ya que éstos actúan en el mismo sitio –o en un sitio similar- que las benzodiacepinas, pero no están relacionados estructuralmente con éstas.
Es similar al método que han adoptado los nuevos sedantes-hipnóticos (zaleplon, zolpidem), y quizás un agonista parcial no benzodiacepínico menos sedante podría revelarse prometedor para el tratamiento del trastorno de pánico.
INHIBIDORES REVERSIBLE DE LA MAO A: La experiencia clínica con los IRMA sugiere una utilidad potencial como agentes antipánico. Es necesario seguir investigando para determinar las ventajas relativas y la eficacia relativa de estos componentes en comparación con la de los agentes antipánico disponibles.
Trastornos fóbicos: fobias específicas, fobia social y agorafobia
Descripción clínica de las fobias y los trastornos fóbicos
Una fobia es un temor. Literalmente, el término agorafobia significa “miedo a la plaza pública”, o, esencialmente miedo a salir de casa. Sin embargo, el diagnóstico de agorafobia se refiere más exactamente a la ansiedad producida por distintas situaciones de las que sería difícil escapar o en las que no se podría conseguir ayuda en el caso de sufrir un ataque de pánico. Esta ansiedad lleva a la evitación de tales situaciones (llamada evitación fóbica), a menudo hasta el extremo de que el paciente llega a no poder salir de casa. La agorafobia se suele ver conjuntamente con el trastorno de pánico, pero puede ser un trastorno independiente cuando se diagnostica como “agorafobia sin una historia de trastorno de pánico”.
Los pacientes que sufren trastorno de pánico acompañado de agorafobia parecen presentar un curso más grave y complicado que los pacientes que sólo sufren trastorno de pánico.
Anteriormente se solía denominar fobias simples a las fobias específicas. Éstas constituyen miedos excesivos o irracionales a objetos o situaciones específicos, como volar en avión, las alturas, los animales, ver poner una inyección o ver sangre. En ellas, la exposición a la situación u objeto temidos produce una respuesta de ansiedad inmediata, incluso un ataque de pánico en toda regla.
En la fobia social, por su parte, existe un miedo intenso e irracional a las situaciones sociales o a las que exigen una determinada actuación en público, en las que el paciente está expuesto a personas desconocidas o a ser escudriñado por otros, y en las que anticipa humillación o turbación. Algunos investigadores consideran que la fobia social se halla en el extremo de un espectro que va desde la timidez hasta la fobia social generalizada, pasando por el trastorno de personalidad por evitación. Existen dos tipos de fobia social:
Fobia social de tipo generalizado: los pacientes sienten temor prácticamente a todas las situaciones sociales en las que son posibles la evaluación y el escrutinio. Es significativamente más frecuente, a la vez que más severa e incapacitante.
Fobia social de tipo circunscrito: el individuo siente temor ante una situación social muy específica, generalmente hablar o actuar en público.
Generalmente la fobia social tiene un comienzo temprano, entre los 11 y los 15 años, y un curso crónico que no remite, con una significativa incapacidad de por vida.
Dos tercios de fóbicos sociales son solteros, separados o viudos. Más de la mitad no acabaron la enseñanza secundaria y una quinta parte de los fóbicos sociales son incapaces de trabajar, y deben, por tanto, recibir asistencia social o seguro de desempleo.
La fobia social y la fobia específica pueden distinguirse del trastorno de pánico por el hecho de que los ataques de pánico, si se presentan, se dan como respuesta a situaciones específicas y no ocurren inesperadamente. Además, el miedo en la fobia social es un miedo a la humillación, a la vergüenza o a la turbación, y no el miedo a sufrir un ataque de pánico.
Los síntomas somáticos difieren entre los pacientes que presentan un trastorno de pánico con agorafobia y los pacientes que presentan trastorno de pánico con fobia social: el rubor se da más comúnmente entre los fóbicos sociales, y la dificultad para respirar, el mareo y el síncope ocurren más frecuentemente entre los agorafóbicos.
La neurobiología de la fobia social sigue siendo desconocida. Los síntomas de temblor, taquicardia y rubor hacen pensar que en la fobia social se da un estado de hiperactividad noradrenérgica. Debido a estas observaciones, de hecho, los primeros tratamientos algo efectivos para la fobia social fueron los bloqueantes beta-adrenérgicos. Los estudios sobre neurotransmisores y neuroimagen todavía no son capaces de sugerir una base biológica para la fobia social.
Tratamientos farmacológicos para la fobia social
El tratamiento más antiguo –y, por desgracia, todavía el más utilizado- para la fobia social es la automedicación con el alcohol. Las acciones conductualmente desinhibidoras del alcohol permiten a muchos fóbicos sociales establecer contactos sociales que de otro modo les resultarían imposibles.
En la actualidad los ISRS se consideran los tratamientos de primera línea para este trastorno. Por otra parte, varios de los antidepresivos más recientes parecen también ser efectivos en la fobia social, incluyendo la venlafaxina, la nefazodona y otros.
Los IMAO constituyen tratamientos de segunda o tercera línea para los pacientes resistentes a los ISRS u otros antidepresivos.
Las benzodiacepinas, especialmente el clonazepam, parecen resultar eficaces.
Los betabloqueantes pueden funcionar en los pacientes con fobias concretas, como el temor a hablar en público, pero apenas tienen efecto como tratamiento para el tipo de fobia social generalizado.
Tratamientos psicoterapéuticos
Aunque se han defendido a veces como una parte del tratamiento de la ansiedad, las técnicas de relajación son difíciles de aplicar en pacientes con fobia social.
La terapia de exposición puede ser aplicada con éxito si los estímulos provocadores de la ansiedad entran dentro de los temas habituales, y si el paciente practica incrementando la frecuencia de exposición a esos estímulos durante todo el día.
Los fóbicos sociales mantienen grandes distorsiones cognitivas durante las situaciones sociales. Para estos pacientes, la reestructuración cognitiva puede ser de ayuda. La tarea consiste en cuestionar y reorganizar pensamientos irreales, emocionales y catastróficos. Las técnicas cognitivas y conductuales en un encuadre de grupo pueden ser las mejores intervenciones psicosociales para los pacientes con fobia social, especialmente si se combinan con fármacos.
Nuevas perspectivas
A medida que la fobia social se está empezando a reconocer e investigar en profundidad, se está desarrollando una mejor documentación para los distintos tratamientos antes mencionados.
También se están investigando prácticamente todos los compuestos que se estudian en la depresión y el trastorno de pánico.
Trastorno de estrés postraumático
Descripción clínica
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es otro trastorno de ansiedad que puede caracterizarse por ataques de ansiedad o pánico, pero que es muy distinto del trastorno de pánico o la fobia social en el sentido que en el TEPT la ansiedad o el ataque de pánico iniciales se producen como respuesta a una amenaza real, y los ataques posteriores están generalmente unidos a recuerdos, pensamientos o imágenes del trauma original. La incidencia del TEPT de por vida es aproximadamente del 1%. Los pacientes presentan alteraciones y frecuentes afecciones del sueño. La presencia de otros trastornos psiquiátricos comórbidos, especialmente la depresión y el abuso de drogas y alcohol, constituyen la regla antes que la excepción.
Base biológica
La biología del TEPT apenas se está empezando a investigar. Algunas evidencias sugieren un sistema nervioso noradrenérgico hiperactivo, con una exagerada respuesta de sobresalto e hiperexcitación autónoma. Debido a los problemas de memoria asociados, algunos investigadores se están centrando en el papel potencial del hipocampo. Los primeros hallazgos hacen pensar que puede haber una reducción del volumen del hipocampo, debida quizás a una respuesta de estrés anormal similar a la que se ha postulado para la depresión.
Tratamientos
Hasta hace poco los tratamientos farmacológicos para el TEPT se han centrado en el tratamiento de las afecciones comórbidas asociadas, especialmente la depresión. Dado el alto grado de abuso de drogas y alcohol concomitante, normalmente es mejor evitar las benzodiacepinas. Los ISRS parecen constituir el tratamiento de elección para el TEPT, así como con varios de los antidepresivos más recientes, incluyendo la nefazodona. Aunque existen evidencias de que los ATC y los IMAO tienen cierta eficacia en el TEPT, su uso queda relegado al de tratamientos de segunda o tercera línea.