Tratamiento de las drogodependencias

Objetivos y estrategias generales de tratamiento

Abandono del consumo de tóxicos

El objetivo final del tratamiento es el abandono del consumo de tóxicos por parte del paciente. Motivación para alcanzar la abstinencia y la adquisición de diferentes pautas de comportamiento que le permitan evitar el consumo de tóxicos.

Los pacientes que alcanzan una evitación completa de todas las sustancias de abuso son los que tienen un mejor pronóstico a largo plazo.

Mejorar la calidad de vida

Es de especial importancia plantearse como objetivo el mejorar la calidad de vida del paciente aunque mantenga el consumo de tóxicos. En pacientes incapaces de alcanzar una abstinencia en su consumo se debe mantener el objetivo de adherencia al tratamiento y un abordaje de reducción de daño, que permita aminorar las consecuencias del consumo, como la prevención y el tratamiento de problemas somáticos (SIDA, EPOC, etc.) y psicosociales (clínica depresiva, brotes psicóticos, deterioro relación familiar y de pareja, alteraciones en capacidades sociolaborales).

Incluso en el caso del alcohol, algunos clínicos han elaborado programas de consumo controlado para quienes no desean la abstinencia. Algunos estudios señalan que los mejores resultados de estos programas se obtienen con dependientes leves y de corta evolución.

En pacientes no suficientemente motivados para abandonar su droga de abuso pero sí para mejorar otros aspectos de su estilo de vida, los tratamientos sustitutivos con agonistas podrían ser una opción adecuada, manteniendo provisionalmente en segundo plano el objetivo final de ausencia de consumo.

Prevención de recaídas

Los pacientes que aceptan establecer el objetivo de alcanzar y mantener una abstinencia absoluta deben estar preparados para enfrentarse a la posibilidad de recaídas. Una reducción de la frecuencia y gravedad de las recidivas puede constituir un objetivo más realista que la prevención completa de todo episodio posterior.

Los pacientes deben contar con la posibilidad de un plan de tratamiento que incluya métodos de detección precoz e intervención en los episodios de recaída. Las situaciones de alto riesgo suelen acompañarse del deseo compulsivo de la droga: un fenómeno complejo que se debe a las respuestas fisiológicas agudas o crónicas de los pacientes a la abstinencia de la sustancia o a sus respuestas condicionadas a estímulos asociados a la disponibilidad o abstinencia de la sustancia.

Es de gran utilidad ayudar a los pacientes a identificar las situaciones que comportan para ellos un riesgo elevado de recaída, que desarrollen habilidades de afrontamiento y que encuentren respuestas alternativas al consumo de la sustancia.

Diseño de estrategia general y plan de tratamiento

La elaboración de una estrategia de tratamiento para pacientes con trastornos por consumo de sustancias debe contemplar diversos factores específicos de cada paciente. Habrá que considerar su situación clínica, social, familiar y el grado de colaboración y motivación que presenta en ese momento. La cantidad y calidad de los servicios terapéuticos recibidos por un individuo con un trastorno por consumo de sustancias es igualmente un importante factor predictivo de la evolución de dicho consumo.

Dentro de un plan de tratamiento se considera de especial importancia los siguientes componentes:

• Creación y mantenimiento de una relación terapéutica que favorezca la motivación y participación del paciente.

• Control del estado clínico del paciente, tanto desde el punto de vista somático como psicopatológico.

• Elaboración y puesta en marcha de estrategias para o bien alcanzar la abstinencia completa o bien reducir los efectos producidos por el consumo de dicha sustancia.

• Elaboración y puesta en marcha de un plan de prevención de recaídas mediante el análisis de los factores que predisponen al consumo de la sustancia, tanto externos (entorno social) como internos (alteraciones psicopatológicas), y ayudar al paciente a establecer estrategias cognitivas y conductuales exitosas frente a dichos factores.

• Psicoeducación a pacientes y familiares acerca de los trastornos por consumo de sustancias.

Dado que muchos de los trastornos por consumo de sustancias son crónicos, los pacientes pueden requerir un tratamiento a largo plazo, aunque la intensidad y los componentes concretos del mismo pueden variar a lo largo del tiempo.

Tratamientos farmacológicos

Tratamiento de la intoxicación

Naloxona para los opiáceos y flumacenil para las benzodiacepinas. En todos los casos la base fundamental es la vigilancia de constantes, el soporte vital y el tratamiento sintomático.

Tratamiento de la abstinencia/desintoxicación

Suelen emplearse fármacos específicos o sintomáticos. Se emplearán para tratar tanto a pacientes que presentan clínica de abstinencia, como para prevenir la aparición de síntomas de abstinencia durante los tratamientos programados de desintoxicación.

Tratamiento de deshabituación

Tratamiento sustitutivo. Fármacos agonistas: puede emplearse tanto en programas que prevén su utilización transitoria para una posterior desintoxicación, como en programas de mantenimiento indefinido bajo un planteamiento de reducción de daño.

Tratamiento contra los efectos reforzantes. Fármacos antagonistas. Fármacos que bloquean o contrarrestan los efectos subjetivos de la droga de abuso. Ej., naltrexona para la adicción a opiáceos.

Fármacos contra la compulsión al consumo, anticraving: en el caso del alcoholismo, fármacos como la naltrexona y el acamprosato disminuyen la compulsión al consumo asociado con la exposición a estímulos ambientales condicionados. Los fármacos de acción serotoninérgica, principalmente inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), utilizados en la deshabituación al alcohol y otras sustancias no parecen haber mostrado eficacia salvo que exista asociado un componente afectivo.

Fármacos disuadores: disulfiram y cianamida (alcoholismo). Inhiben la actividad del aldehído deshidrogenasa. En presencia de un tratamiento con alguno de estos fármacos, el consumo de alcohol da lugar a la acumulación de concentraciones tóxicas de acetaldehído. Se emplean principalmente para disuadir al paciente contra consumos ocasionales de alcohol. Nunca han de utilizarse sin conocimiento y autorización del paciente.

Intervenciones psicosociales

Terapias cognitivo-conductuales

Terapias cognitivas: se centran en:

• Modificar procesos cognitivos que generan las conductas de consumo.

• Intervención en la cadena de fenómenos cognitivos que conducen al consumo de la sustancia.

• Ayudar a resolver las situaciones de deseo agudo o crónico del tóxico.

• Fomentar y reforzar el establecimiento de capacidades y conductas sociales compatibles con el mantenimiento de la abstinencia.

Terapias conductuales: se basan en la recompensa por las conductas deseables o el castigo por las indeseables. Las recompensas pueden ser de refuerzo social, los familiares, compañeros o terapeutas premian conductas que evidencian o facilitan una evitación de la droga. Terapia de exposición a estímulos con prevención de respuesta: exposición del paciente a los estímulos que inducen el deseo de consumir la droga, a la vez que se impide el consumo real de la misma (prevención de respuesta) y la experiencia de un refuerzo asociado al consumo. Facilita los procesos de extinción del deseo de droga. Las terapias de exposición aversiva: asocian al consumo del tóxico una experiencia desagradable (apenas se utiliza).

Terapias psicodinámicas

Recientemente se han desarrollado varios tratamientos psicodinámicos breves y estructurados. En los pacientes con trastorno de personalidad antisocial y con elevado grado de sociopatía los resultados de la psicoterapia psicodinámica no han sido buenos.

Terapias de grupo

Algunos autores consideran que la terapia de grupo es la modalidad de tratamiento psicoterapéutico preferible para pacientes con dependencia de sustancias. Los tratamientos psicoterapéuticos señalados se pueden desarrollar individualmente o en grupo.

Terapias familiares

Los diferentes tipos de psicoterapia se pueden desarrollar dentro de este tipo de terapias. Dichas intervenciones pueden centrarse en la familia nuclear, en el paciente y su cónyuge, en el tratamiento simultáneo de pacientes, cónyuges y hermanos, en grupos multifamiliares y en redes de relación social.

Grupos de autoayuda

La experiencia clínica sugiere que la participación en grupos de autoayuda puede ser beneficiosa en el tratamiento de algunos pacientes con trastornos por consumo de sustancias. En general, es de especial importancia evitar mensajes contradictorios en aquellos pacientes que presentan buena evolución y elevado nivel de integración en estos grupos.

Medio asistencial de tratamiento

La elección del medio debe basarse en las necesidades del plan de tratamiento, el estado clínico del paciente y las características de los contextos disponibles.

Las decisiones relativas al lugar de aplicación y a los componentes del tratamiento dependen de factores individuales de cada paciente. En principio es preferible utilizar el contexto de tratamiento menos restrictivo posible que permita la aplicación más segura y eficaz del tratamiento.

Parece que la mayor eficacia de los dispositivos hospitalarios frente a los ambulatorios se pierde cuando se realiza un seguimiento superior a los 6 meses.

En general, respecto a la elección del medio asistencial, habrá de tenerse en cuenta:

• Grado de motivación y capacidad de colaboración en el tratamiento por parte del paciente, y grado de apoyo familiar y social para cada etapa del tratamiento.

• Existencia de riesgo médico o psicopatológico asociado al estado clínico actual o a los tratamientos a emplear.

• Necesidad de garantías respecto a la posibilidad de consumo y riesgo del mismo en situaciones especiales (ej., paciente deprimido con ideas de suicidio).

• Necesidad de una estructura, apoyo y supervisión para mantener un tratamiento seguro, alejado de los ambientes y actividades que fomentan el consumo de la sustancia, en el tratamiento a medio plazo.

• Necesidad de tratamientos concretos que pueden ser aplicables tan sólo en determinados contextos.

• Preferencia del paciente por un contexto de tratamiento particular, o del terapeuta, e función del conocimiento de las características concretas de los medios disponibles o sobre la base de experiencias previas.

Medio asistencial ambulatorio

Este tratamiento es apropiado para los pacientes cuyo estado clínico o circunstancias ambientales no exigen un grado de asistencia muy intensivo. Ventaja -> supone la máxima normalización de la vida del paciente, manteniendo una confrontación continua frente a los problemas cotidianos y al medio sociofamiliar en que debe desenvolverse.

Cualquier programa de tratamiento más intensivo debe completarse con una fase posterior de seguimiento ambulatorio.

Medio asistencial hospitalario

Se precisará para los tratamientos en régimen de internamiento y para la atención de pacientes que en determinadas fases del tratamiento precisen de una atención estrecha por parte de otros especialistas médicos.

Servicios disponibles en los programas de hospitalización:

• Desintoxicación;

• Evaluación y tratamiento de los trastornos médicos generales y psiquiátricos;

• Psicoeducación;

• Elaboración de un plan de asistencia posterior al alta que incluya estrategias para la prevención de recaídas y para la rehabilitación.

Este contexto podría ser necesario para el tratamiento de pacientes con trastornos psiquiátricos asociados cuyo estado clínico requiera la asistencia en una unidad de este tipo. Así mismo, con pacientes con un mal control de los impulsos y con poca capacidad de juicio.

Hospitales de día

La hospitalización parcial puede proporcionar una experiencia terapéutica intensiva y estructurada a pacientes que requieran más servicios de los proporcionados en los contextos ambulatorios habituales, pero sin llegar a precisar hospitalización completa. Estos programas han de plantearse también como situación intermedia en los casos de pacientes que son dados de alta y presentan un riesgo elevado de recaída.

Comunidades terapéuticas

Pueden resultar útiles en pacientes con trastornos por consumo de opioides, cocaína o múltiples sustancias. Suelen reservarse para los pacientes en los que la probabilidad de obtención de un beneficio con un tratamiento ambulatorio es baja.

En estas comunidades se utiliza el modelo conductual y la presión social de los compañeros para modelar el estilo de vida sin consumo de drogas, favoreciendo el aprendizaje de estrategias de afrontamiento y socialización.

Tratamiento psicológico: abordaje individual y grupal

Tratamientos psicológicos en adicciones empíricamente validados

Las principales orientaciones de psicoterapia que se han estudiado en pacientes con trastornos por consumo de sustancias son la terapia conductual, la terapia cognitivo-conductual, la terapia motivacional y la terapia psicodinámica/interpersonal. Se ha evaluado la efectividad de las terapias de grupo, la terapia familiar/conyugal y la asistencia a grupos de autoayuda.

Los datos empíricos existentes junto con la experiencia clínica sugieren que los tratamientos psicológicos son útiles si se adaptan a las necesidades especiales de este tipo de pacientes.

Tratamientos eficaces para el alcoholismo:

• Terapia conductual individual;

• Terapia conyugal conductual.

Tratamientos mejor establecidos en el tratamiento de la dependencia a cocaína:

• Programa de Refuerzo Comunitario + Terapia de Incentivo;

• Tratamiento cognitivo-conductual (PR).

Tratamiento para la dependencia a opiáceos:

• Manejo de contingencias.

Tratamientos dependencia a la nicotina:

• Programas conductuales multicomponentes.

• Intervenciones en las que se utiliza un solo componente (saciación, reducción gradual, etc) son igual de efectivas que las multimodales.

Actualmente el producto final de los estudios sobre eficacia y efectividad de los tratamientos son las guías de tratamiento o los manuales de tratamientos eficaces o efectivos.

Dificultades en el tratamiento psicológico de las conductas adictivas

La motivación y el cambio

La ambivalencia suele manifestarse desde el primer momento en las demandas de atención de los drogodependientes. En la mayor parte de los casos hablamos de un estado motivacional disociado en el sujeto, en el sentido de que “la motivación por consumir se halla en constante forcejeo con la motivación por vivir y recuperarse”. Mientras el móvil por drogarse supere la motivación positiva por la salud, sólo habrá pseudomotivación.

La falta de motivación para el cambio no tiene que ser concebida como un rasgo de personalidad del adicto, sino como una característica de estado susceptible de ser modificada mediante la utilización de cierto tipo de intervenciones. La variable motivación se entiende aquí a partir de la operacionalización realizada por Janis y Mann de los componentes motivacional y cognitivo implicados en todo proceso de toma de decisiones relacionado con un posible cambio conductual, concretados esencialmente en los beneficios (pros) y costes (contras), para uno mismo y para los demás, de las diferentes alternativas conductuales para abandonar la conducta adictiva (balance decisional). La propuesta desarrollada por Prochaska y DiClemente, Modelo Transteorético de Cambio, aporta un marco adecuado donde situar las intervenciones en función del estado motivacional del paciente.

La patología dual

Aunque muchos de los cambios de conducta, humor y cognición observados son el resultado del abuso de drogas o alcohol, éstos se resuelven cuando los pacientes realizan un tratamiento de desintoxicación y permanecen libres de sustancias. En algunos pacientes persisten signos y síntomas indicativos de un trastorno psiquiátrico asociado después de conseguir la abstinencia. Este hallazgo sugiere que muchos individuos pueden intentar automedicarse un trastorno psiquiátrico concomitante con el consumo de drogas o alcohol. Los estudios diagnósticos revelan índices diferenciales de trastornos concomitantes en el eje I entre subgrupos específicos de consumidores de drogas. Los datos de estos estudios deben ser considerados con precaución.

Algunas de las recomendaciones sugeridas por grupos de expertos en el abordaje de los pacientes que presentan patología dual incluye:

• Los pacientes con patología dual precisan un programa especial que integre los elementos tanto del tratamiento psiquiátrico como del de drogodependencias;

• Tratar de forma adecuada las manifestaciones clínicas que lo requieran;

• Evaluar de forma cuidadosa el patrón de consumo de sustancias psicoactivas para clarificar el origen y evolución de los síntomas;

• Establecer un diagnóstico independiente de la adicción sólo cuando los síntomas reaparezcan o persistan tras un período significativo de abstinencia.

Las recaídas

Las dificultades para adquirir conciencia sobre el trastorno, los trastornos comórbidos asociados y la escasa motivación al tratamiento que presentan algunos pacientes producen en algunos casos una baja adherencia a los tratamientos, lo que tiene como resultado en muchos casos la aparición de frecuentes recaídas en el consumo. El reconocimiento de la influencia del placer inherente a muchos incumplimientos de propósitos debe incorporarse a cualquier perspectiva del proceso de recaída. Estas consideraciones desmienten el hecho de que las recaídas sean irracionales y estén más allá del control del individuo.

Los craving por el consumo tienden a ser automáticos y llegan a ser “autónomos”; pueden continuar incluso aunque la persona intente suprimirlos. Son los factores más importantes del abandono terapéutico y resultan los causantes de las caídas en el consumo después de largos períodos de abstinencia, sobre todo porque resurgen durante y después del tratamiento.

Investigadores y clínicos han revisado el condicionamiento clásico como un mecanismo que puede estar sobre la base de la respuesta del consumidor de drogas en la relación drogas-estímulos o señales, en el ambiente. Los tratamientos con dependientes a drogas incluyen la intervención en procesos de condicionamiento para prevenir recaídas durante la recuperación. Las terapias cognitivo-conductuales proporcionan a los pacientes estrategias cognitivas para manejar el craving y las situaciones que lo induzcan.

Fases generales en el abordaje individual

3 grandes modelos terapéuticos:

1. Modelo transteórico del cambio.

2. Entrevista motivacional: ha supuesto un cambio en el análisis y en el difícil abordaje de la motivación hacia y en el tratamiento, reconsiderando la importancia del estilo del terapeuta en el manejo con los pacientes, pasando del clásico estilo confrontacional hacia la apertura de otros estilos terapéuticos, como el empático.

3. Prevención de recaídas (Alan Marlat y Gordon).

La aportación fundamental de estos modelos ha sido el alejamiento de los pacientes y sus terapeutas del “estado de indefensión” en el que se han visto inmersos en el proceso de recuperación. El tratamiento de la adicción debe estar sujeto a la previsión por parte del terapeuta de unos objetivos generales a conseguir.

En el abordaje individual hay que diseñar un plan de tratamiento específico para cada paciente, lo que hace imprescindible una adecuada evaluación del problema que sustentará y guiará los objetivos a seguir y en la que se incluirán diversas técnicas de tratamiento en diferentes momentos de la evolución.

Los programas deben poder absorber a los pacientes que plantean alteraciones graves, así como a los que presentan menor afectación. De acuerdo con las recomendaciones del APA, en el tratamiento de los individuos por consumo de sustancias se pueden contemplar las siguientes fases:

• Fase de evaluación;

• Fase de tratamiento de la intoxicación;

• Fase de desarrollo y aplicación de una estrategia global de tratamiento.

Un procedimiento para el abordaje: el modelo integrado de tratamiento psicoterapéutico (MIP)

Se sustenta en los modelos comentados.

Al inicio de los tratamientos, los pacientes utilizan más procesos de cambio de tipo cognitivo que conductual. Es en estos primeros momentos donde las estrategias y técnicas motivacionales tienen mayor cabida. El objetivo es ayudar al paciente a que adquiera conciencia de sí mismo como una persona ligada a una adicción. Conjuntamente con las técnicas motivacionales se propone una técnica cognitiva para el trabajo con el paciente sobre conciencia de trastorno (TCT). Se entiende que la conciencia de trastorno no es un constructo unidimensional ni dicotómico, existen diferentes factores que interactúan en la opinión del paciente sobre su trastorno. Sería el reconocimiento por parte del adicto del conjunto de síntomas de dependencia y su atribución al uso de sustancias como la enfermedad adictiva. El insight es la capacidad del adicto para juzgar lo que le está sucediendo y las razones por las que ocurre. El conocimiento del trastorno sería la experiencia de sentirse adicto; el insight la correcta estimación del tipo de síntomas y la intensidad de la adicción. A mayor gravedad de los síntomas mayor insight, y a mayor evolución en el trastorno adictivo, mayores cambios en el grado de insight. Este grado determinará la expresión del trastorno adictivo y el del trastorno dual asociado y/o concomitante.

Estas técnicas van dirigidas a la revisión de los síntomas cognitivos, fisiológicos y comportamentales que aparecen en el individuo como consecuencia del uso de drogas, y a establecer una relación causa-efecto como procedimiento para atribuir al uso de drogas el proceso “trastorno adictivo” o “enfermedad adictiva”.

Junto con el paciente se realiza una revisión de todos los síntomas (trabajo cognitivo sistemático, TCS) en cada una de las áreas de reconocimiento (socio-familiar, psicológica, fisiológica y comportamental). Si hay reconocimiento por parte del paciente de síntoma-trastorno, se refuerza y se pasa al trabajo cognitivo atribucional (TCA). La mayor dificultad aparece en la identificación de los síntomas cognitivos y familiares. La descripción del TCA es:

• Registro de los síntomas obtenidos en la fase TCS;

• Establecer la relación causa(droga)-efecto(síntoma);

• Atribución de síntomas al consumo de drogas o al comportamiento causa-efecto-consecuencia. Este procedimiento se aplica en el estadio de preparación.

El modelo que se presenta abarca una completa evaluación del caso a nivel individual, familiar, social, toxicológico y motivacional que incluye el diagnóstico diferencial. Es flexible y se puede adaptar a cualquier conducta adictiva.

Objetivos y características del abordaje grupal

Los programas grupales son una de las formas más eficaces de intervención, y tienen como ventaja adicional sobre el abordaje individual el ser más breves y un coste-eficacia más rentable, característica esencial para los pacientes, terapeutas, y para el sistema sanitario.

La Terapia grupal incluye gran variedad de elementos terapéuticos y de cambio, algunos de los cuales son exclusivos, y abarcan desde los factores terapéuticos comunes a muchos tipos de grupos, a los procesos de aprendizaje interpersonal. Tiene la característica práctica de ofrecer al terapeuta la oportunidad de conocer un amplio rango de conductas del paciente, variable ésta que le obliga a estar familiarizado con la tecnología utilizada y con los mecanismos particulares de cambio que estén actuando, con el fin de facilitar su acción sobre el propio grupo. Algunas intervenciones son singulares e incluyen el trabajo situacional, el aquí y ahora, la utilización de distintos recursos de su conocimiento y la transparencia del terapeuta serán imprescindibles.

Objetivos que consideramos se consiguen en general en la terapia grupal:

• Reducción de la negación y la huida, facilitando la aceptación y el aumento de conciencia del problema e induciendo un mejor insight y mayor cohesión grupal.

• Aumenta la motivación para la abstinencia.

• Afrontamiento de las condiciones emocionales que acompañan al trastorno adictivo.

• Se mecaniza la necesidad de los pacientes de sentirse aceptados.

• Ante los precipitantes de una recaída, aumenta la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar alternativas.

• Facilita la introspección, como consecuencia de la observación de los modelos y del efecto del moldeado.

• Estimula el contagio emocional a partir de las vivencias de sentimientos y reacciones de los demás, ayudando a aceptar con más facilidad sentimientos personales.

Proceso de formación del grupo. Criterios a seguir para la inclusión de un paciente:

1. Evaluación exhaustiva del paciente.

2. Valoración del estado evolutivo terapéutico del paciente y del grupo.

3. Sopesar el beneficio esperado para el paciente y para el grupo.

4. Estratificar las características del tipo de grupo (abierto-cerrado, abierto-lento) con el fin de no generar una situación de crisis intragrupo o que se pueda entorpecer la acogida del paciente.

5. Aclarar con el paciente las normas del grupo y clarificar dudas y temores.

6. Establecer en función el diagnóstico dual, la inclusión en los grupos terapéuticos y la presencia de alteraciones psiquiátricas como psicosis y/o psicopatías.

7. En los grupos específicos de tratamiento, las recaídas constantes deben hacer recapacitar al terapeuta, ofreciéndole al paciente otras alternativas que no comprometan al grupo.

Formatos en el tratamiento grupal

Distintos tipos de grupos:

• Educacionales o psicoeducativos: se utilizan para dar información sobre el proceso adictivo y sus repercusiones. Ayudan a la aceptación del diagnóstico y a reducir y/o desmontar la negación. Facilitan la conciencia del trastorno.

• Terapia interpersonal, terapia sistémica y las de orientación psicodinámica (estrategias con larga trayectoria de aplicación).

• Grupos psicoterapéuticos cognitivo-conductuales: mayor recomendación en régimen abierto-ambulatorio, porque el entrenamiento en habilidades es más efectivo al poder practicar el paciente en el contexto de su vida diaria. Es compatible con otros tratamientos psicológicos, farmacológicos, psiquiátricos y de autoayuda.

• Grupos específicos con diagnóstico dual y para las familias de este tipo de pacientes: requieren un entrenamiento específico para los terapeutas y de mayor dureza terapéutica y emocional.

• Grupos de autoayuda: cuando están bien coordinados tienen eficacia probada. Especialmente para perfiles específicos, sobre todo los pacientes con diagnóstico dual, se integran mejor por el efecto de apoyo mutuo de los pares, con la consiguiente adquisición de actitudes compartidas, efecto que también se produce en las comunidades terapéuticas libres de drogas.

Tratamiento cognitivo-conductual

Tratamientos conductuales de la drogadicción

En la actualidad, las terapias basadas en el condicionamiento operante y respondiente son las siguientes:

Manejo de contingencias:

Los procedimientos de reforzamiento de la abstinencia o de otras conductas adaptativas, incompatibles con el consumo, se fundamentan en datos que demuestran que el uso de drogas es una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias.

Alcoholismo, este tipo de terapias ofrecen resultados prometedores.

Heroína: las técnicas operantes se han mostrado relativamente efectivas en la mejora de la retención y de la abstinencia, tanto en programas de:

• agonistas opiáceos (sobre todo metadona). Los programas de metadona que han utilizado esta sustancia como reforzador han empleado dos procedimientos alternativos de reforzamiento: dosis de metadona para llevar a casa e incremento de las dosis de metadona.

• antagonistas (naltrexona).

Han sido dos los formatos utilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y los vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios. La terapia de incentivo mediante la utilización de vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios o de privilegios contingentes a muestras negativas de orina ha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metadona, de naltrexona o de buprenorfina.

Cocaína: el manejo de contingencias ha sido utilizado con éxito en cocainómanos “puros”, en el contexto de programas ambulatorios libres de drogas, y con pacientes que abusaban de la cocaína mientras estaban en tratamiento por dependencia a opiáceos. La terapia de incentivos incrementó significativamente la abstinencia de la cocaína.

Therapeutic Workplace: versión del empleo de manejo de contingencias con politoxicómanosen programas de metadona. Este programa utiliza el salario como reforzador contingente a la abstinencia (de cocaína y heroína) y a otras conductas ligadas a la participación en un módulo de empleo (puntualidad, aprendizaje, productividad y otras “conductas profesionales”).

También se ha adaptado la terapia de manejo de consistencias a poblaciones especiales (pacientes esquizofrénicos adictos a la cocaína y mujeres embarazadas) mostrando buenos resultados.

El manejo directo de contingencias es una terapia de probada eficacia para reducir o eliminar el consumo de drogas, sobre todo en combinación con tratamientos farmacológicos.

Aproximación de reforzamiento comunitario (CRA)

Es un programa pionero en el tratamiento de alcohólicos severos mediante métodos operantes que tiene como objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar el comportamiento funcional.

Se aplica en grupo o individualmente tanto con pacientes externos como hospitalizados.

Componentes:

1. Uso de disulfiram, facilitado por una persona cercana al paciente, junto con el empleo de técnicas operantes para reforzar la adhesión.

2. Entrenamiento en habilidades de comunicación, incluyendo terapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares y amigos para que promuevan actividades sociales reforzantes para el alcohólico. La intoxicación conlleva la pérdida de estos reforzadores.

3. Establecimiento de un “club social abstemio”. A las personas sin trabajo se les instruye en habilidades de búsqueda de empleo.

4. Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol.

5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de beber, y para resistir la presión social.

En lo que se refiere a otras sustancias, así como en el tratamiento de la adicción a la heroína, existe todavía una escasa evidencia empírica.

En el caso de la cocaína, el manejo de contingencias y el programa de reforzamiento comunitario + terapia de incentivo (CRA + vouchers) se ha probado como un tratamiento muy efectivo. Los componentes de la terapia son:

Terapia de incentivo (vouchers)

Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas.

Cambios en el estilo de vida.

Asesoramiento en las relaciones de pareja, consumo de drogas y abordaje de otros trastornos.

El subcomponente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. No sólo incluye recompensa por cada muestra de orina negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos períodos de abstinencia continuada.

Este programa tiene tasas de retención y de abstinencia superiores a los grupos comparativos.

Terapia de exposición a pistas (CET)

Invoca el condicionamiento respondiente para explicar el uso de drogas. Estímulos originalmente neutrales que preceden dicha conducta pueden, después de repetidos apareamientos, llegar a ser capaces de provocar respuestas condicionadas de consumo de alcohol.

Estas técnicas están orientadas a reducir la reactividad a las señales (cue reactivity) mediante procedimientos de control estimular y de exposición. La intervención consiste en la exposición repetida a señales de preingestión de la droga en ausencia de consumo de ésta (prevención de respuesta), con la consiguiente extinción de las respuestas condicionadas.

Esta estrategia ha tenido mayor implantación en los problemas de adicción a los opiáceos. Existen dudas sobre los parámetros de la exposición que deberían solventarse:

• Tiempo de exposición en relación con la abstinencia y el uso de la droga;

• Duración y frecuencia de las sesiones de exposición para asegurar la habituación y extinción;

• Selección de las señales estimulares o el método de presentación de las mismas.

Algunos autores proponen que la utilidad fundamental de la extinción pasiva es la de permitir una realización más efectiva de las habilidades de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensa reactividad (ansiedad) ante los estímulos relacionados con la droga. La exposición pasiva constituiría la primera fase de la intervención, la cual debería ser complementada por estrategias activas de intervención (exposición activa), ej., entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento.

Tratamientos cognitivo-conductuales

Los CBT (Cognitive-Behavioral Treatment) se centran en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder de forma adecuada a los antecedentes y consecuentes ambientales e individuales (cogniciones y emociones) que mantienen la conducta de beber. Los déficit en habilidades de afrontamiento y determinadas cogniciones desadaptadas son considerados como el mayor factor de riesgo para el uso de drogas.

Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento

El entrenamiento en habilidades sociales es un procedimiento cognitivo-conductual que cuenta con gran arraigo, sobre todo en el tratamiento del alcoholismo.

El planteamiento es que el paciente carece de habilidades adecuadas para enfrentarse a situaciones sociales e interpersonales de la vida cotidiana. Estas deficiencias pueden conllevar la aparición de condiciones de estrés que dificulten un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presión social para beber alcohol o usar otro tipo de drogas. El objetivo principal es dotar al paciente de las suficientes habilidades de afrontamiento y autocontrol para poder manejar las situaciones de riesgo producidas por los estímulos que desencadenan el deseo intenso de beber.

Aspectos centrales de este procedimiento:

• Habilidades interpersonales;

• Asertividad y expresión de emociones;

• Entrenamiento en solución de problemas;

• Afrontamiento de estados cognitivo-emocionales;

• Afrontamiento de eventos vitales estresantes;

• Afrontamiento de situaciones de riesgo para el consumo.

Varias revisiones y metanálisis muestran que el entrenamiento en habilidades es superior a otros tratamientos o al no tratamiento, e incrementa la eficacia de las intervenciones cuando forma parte de programas más amplios.

La terapia combinada (cognitivo-conductual + farmacológica (naltrexona o acamprosato)) es superior a la aislada.

Prevención de recaídas (PR). (Modelo de Marlatt y Gordon)

Es una especie de ramificación particular de los programas cognitivo-conductuales que cuenta con una eficacia demostrada, por lo que puede ser catalogado como un tratamiento de primera elección.

Tres elementos fundamentales:

1. Estrategias de entrenamiento en habilidades, que incluyen tanto estrategias cognitivas como conductuales para afrontar situaciones de riesgo: identificación de situaciones de alto riesgo, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, autorregistro y análisis funcional del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las caídas o consumos aislados, asertividad, control de estrés, habilidades de comunicación, habilidades sociales generales y entrenamiento en solución de problemas.

2. Procedimientos de reestructuración cognitiva diseñados para proporcionar al paciente pensamientos alternativos a los que le empujan a consumir, estrategias de imaginación para detectar situaciones de riesgo y estrategias para afrontar el EVA (efecto de violación de la abstinencia).

3. Estrategias de reequilibrio del estilo de vida (relajación o ejercicio físico) para incrementar las actividades alternativas a la bebida.

En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empírica que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, en comparación con el no tratamiento, con el control placebo, con el consejo médico tradicional o con estrategias de autocontrol.

En lo referente a la cocaína, la CBT de habilidades de afrontamiento basada en la PR, cuenta con un fuerte apoyo empírico, destacando los trabajos llevados a cabo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Universidad de Yale. Se trata de un programa de corta duración que tiene dos componentes: el análisis funcional y el entrenamiento en habilidades.

Los ingredientes activos característicos de la CBT son:

• Análisis funcional del abuso de la droga;

• Entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del craving;

• Solución de problemas;

• Afrontamiento de emergencias;

• Habilidades de afrontamiento;

• Examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo;

• Identificación y afrontamiento de las situaciones de riesgo;

• Empleo de sesiones extra para el entrenamiento en habilidades.

Terapia conductual familiar y de pareja

Se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Se trata de programas multicomponentes que incluyen técnicas como:

• Análisis funcional;

• Identificación de relaciones conflictivas que provocan la bebida;

• Asignación de tareas;

• Control estimular;

• Contracto conductual;

• Manejo de contingencias o entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas.

Se ha empleado sobre todo en el tratamiento del alcoholismo.

Conclusiones

La terapia de conducta (incluyendo la formulación cognitivo-conductual) cuenta con tratamientos empíricamente validados que se consideran estrategias esenciales para el tratamiento efectivo de la drogadicción. Las técnicas operantes (manejo de contingencias), de condicionamiento clásico (exposición) y las técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en habilidades) y las distintas combinaciones entre ellas se muestran como los componentes críticos de estos programas.

Las técnicas conductuales muestran mejores resultados cuando son utilizadas dentro de programas multimodales o multicomponentes.

Tratamiento e intervención psicoeducativa

Las intervenciones psicoeducativas contribuyen a:

• Prevenir los consumos problemáticos y/o las conductas adictivas (intervenciones psicoeducativas preventivas).

• Transformar los consumos problemáticos en consumos responsables o con menos riesgos (intervenciones psicoeducativas breves).

• Educar al paciente y a su familia respecto de las características de la enfermedad, las etapas y procesos de cambio en el tratamiento, prevención de recaídas y estrategias de autocuidado en salud física y mental, (intervenciones psicoeducativas como parte de un tratamiento.)

La psicoeducación se puede comprender como la educación de las personas con determinados problemas y dificultades de salud mental en temas que contribuyen a su recuperación y que les permiten conocer mejor las características de las dificultades que las aquejan. Implica el despliegue y el involucramiento a fondo de la propia persona, con sus vulnerabilidades, capacidades y potencialidades.

Las intervenciones psicoeducativas en el paciente con problemas de conductas adictivas, de acuerdo con las características del programa y con los intereses y necesidades del individuo y su familia, pueden orientarse a conseguir una serie de propósitos como:

• Comprensión del problema y del proceso terapéutico. Existe una estrecha relación entre la comprensión del proceso terapéutico y la adherencia al tratamiento.

• Psicoeducación en salud. La preocupación y el conocimiento de las conductas de riesgo, el autocuidado de la corporalidad y las acciones sanitarias preventivas (salud bucal, control ginecológico, sexualidad responsable, etc.) deben ser metas esenciales de cualquier intervención psicoeducativa.

• Psicoeducación motivacional. La intervención psicoeducativa puede orientarse a que la conciencia individual y familiar del problema sirva de soporte motivacional para los procesos de cambio.

Modalidades de psicoeducación

Se puede realizar a través de sesiones individuales con el paciente, con el paciente y su familia, sólo con la familia, en grupos de pacientes o en grupos de familias.

Beneficios de las modalidades grupales

Las experiencias compartidas permiten que disminuya la culpa y la vergüenza asociadas al consumo de sustancias, o a tener un hijo/ja consumidor/a. Esto facilita la expresión de los problemas existentes y su posterior elaboración en un contexto terapéutico.

El trabajo grupal facilita la adquisición de una identidad individual y colectiva, forjando un sentido de pertenencia y soporte afectivo.

Las intervenciones psicoeducativas familiares se construyen a partir de la definición de un individuo que forma parte de un sistema familiar, donde se mantienen relaciones de interdependencia entre sus miembros. Incorporar la visión familiar en el tratamiento busca poder identificar las dinámicas familiares que han permitido la incorporación y mantención de la conducta adictiva.

Según el clásico modelo conceptual sistémico de Stanton, la conducta adictiva forma parte del patrón familiar de funcionamiento, con mecanismos de retroalimentación que se activan para mantener la homeostasis familiar. En la medida que la conducta adictiva del hijo mejora, los padres empiezan a separarse amenazando el equilibrio del sistema; mientras que, según dicha conducta empeora, los padres vuelcan su atención hacia el hijo problemático, aliviando la tensión entre ellos y conservando el equilibrio familiar. Según Stanton, la génesis del uso de drogas estaría en parte relacionada con un intenso miedo a la separación de la familia. El consumo de drogas en el joven que se emancipa ofrecería una forma ficticia de resolver este conflicto, ya que aparentemente atiende a sus necesidades de individuación, pero al mismo tiempo mantiene la dependencia emocional de su familia.

Dinámicas de codependencia -> las que generalmente desempeñan aquellos miembros de la familia afectivamente más cercanos al drogodependiente.

En relación al tratamiento de pacientes con enfermedades psiquiátricas, diversos estudios han dado cuenta de la efectividad de esta estrategia de intervención en áreas significativas del tratamiento, como son: prevención, y reducción de recaídas, cuidados de salud general, adherencia y autoeficacia.

Las intervenciones psicoeducativas familiares buscan mejorar el funcionamiento familiar, sin dejar de considerar que en sistemas familiares más rígidos o enfermos, el cambio en su dinámica requerirá una intervención específica de terapia familiar. Estas intervenciones psicoeducativas pueden ser complementadas con otras intervenciones terapéuticas, tales como terapia individual, de pareja o de familia.

Las familias expresan tres tipos de necesidades que hay que acoger:

1. Información. Los familiares requieren información tanto de la enfermedad mental y su manejo como del programa de atención y la manera de acceder a recursos comunitarios de ayuda.

2. Herramientas de comunicación y resolución de problemas. Los trastornos psiquiátricos afectan al clima familiar. Las familias requieren recibir herramientas para mejorar la comunicación, comprensión, negociación y enfrentamiento de problemas, especialmente en familias con alta expresividad emocional.

3. Apoyo. Los familiares requieren apoyo, será fundamental una buena relación con el equipo de salud para lograr confianza y potenciar las etapas del cambio. Es necesario ayudar a la familia a manejar la relación con el entorno social y la estigmatización presente en estas enfermedades.

Estas necesidades son coincidentes con aquellas observadas en la clínica, entre las cuales:

1. Recibir orientación sobre qué problemas y/o síntomas son de la enfermedad adictiva y cuáles de otro origen. Dudas sobre aspectos hereditarios, causas, efectos, consecuencias y comorbilidades. La familia necesita clarificar qué aspectos de las conductas del individuo son del proceso adictivo e irán pasando, y qué conductas tienen que ver con aspectos estructurales que en ocasiones no se modificarán.

2. Recibir orientación sobre cómo ayudar al familiar enfermo y qué cambiar.

3. ¿Dónde encontrar apoyo emocional para la familia ante la situación de desgaste psicológico y ante la permanencia prolongada en el tratamiento? La intervención psicoeducativa debe aclarar qué hacer y dónde acudir.

4. Definir qué miembros de la familia extendida deben compartir el problema. Incorporar a familiares cercanos en este proceso puede facilitar o complicar el logro de metas terapéuticas, dependiendo de su compromiso, del tipo de relación que establezcan y del grado de psicoeducación que tengan o logren desarrollar.

5. ¿Qué hacer y cuál es la red de apoyo a utilizar ante recaídas? La psicoeducación familiar debe entregar herramientas para prevenir recaídas y enfrentarlas adecuadamente en caso de ocurrir.

Una intervención familiar psicoeducativa estructurada como parte de un proceso terapéutico requiere acompañar permanentemente a la familia con información, herramientas y apoyo.

Una de las modalidades más exitosamente utilizadas en los procesos terapéuticos son las intervenciones multifamiliares. Un tipo particular de estas intervenciones, son los grupos multifamiliares (GMF) de inserción comunitaria, los que incorporan en la psicoeducación figuras de relevancia del entorno como parientes, amigos y vecinos del hábitat o lugar de trabajo. Es un grupo abierto no excluyente, integrado a lo sumo por 12 familias que viven en la misma comunidad, las cuales se reúnen una hora y media a la semana, con objeto de discutir sus dificultades, problemas y vías de solución, así como para compartir las experiencias agradables que les depara el proceso de busca de la abstinencia. Se caracteriza por ser una intervención económica.

En el diseño de cualquier intervención psicoeducativa es esencial considerar las características del o los participantes, adaptando el material a entregar y los temas a discutir a las necesidades o inquietudes propias de la etapa del ciclo vital individual o familiar. Una dificultad habitual a considerar en la elección del tipo de psicoeducación a implementar es el nivel intelectual y el grado de preparación educacional del individuo.

Es recomendable diseñar reuniones de 60 a 90 minutos, incorporando dinámicas participativas.

La psicoeducación se estructura sobre la base de objetivos acotados y específicos, y debe ser practicada por recursos humanos competentes pero no necesariamente altamente especializados.

Grupos de autoayuda

Autoayuda y trastornos adictivos.

Bases y objetivos de la autoayuda

Uno de los procesos principales de la autoayuda es el de favorecer la comprensión del propio proceso de enfermar.

Cuando la motivación del paciente llega a una fase de acción, una vez superadas las fases precontemplativas y contemplativas según el proceso del modelo de cambio de Prochaska y DiClemente, los grupos de autoayuda permiten a través del apoyo colectivota búsqueda de una salida del conflicto.

Casi todos los objetivos de la autoayuda tienen como finalidad la abstinencia, para conseguirla es preciso el propio reconocimiento de la dependencia.

La terapia espejo (verse reflejado en otras personas con el mismo problema) permitirá un análisis más preciso de la situación, una aceptación de la problemática y una recuperación de las ilusiones vitales.

Reconstruir la persona, el trabajo, la familia y las relaciones sociales con el apoyo de sus iguales será el camino a recorrer en la autoayuda.

Una vez logrados estos objetivos, el propio método de autoayuda permite al sujeto seguir participando en ella, renovando el compromiso de abstinencia y de mejora personal por medio de la ayuda prestada a sus compañeros, a personas con la misma patología.

Finalidades de la autoayuda

Killilea, con la autoayuda se comparten experiencias, se presta ayuda mutua, se constituyen unas creencias y “fuerza de voluntad” colectivas, se construyen metas compartidas y a partir del principio de ayuda se consigue la normalidad de estas personas.

Este compartir y apoyarse en los demás al mismo tiempo que los otros buscan ese mismo respaldo, evita el aislamiento social, permite aceptar la propia condición de enfermo con los efectos y consecuencias de la dependencia. Por lo tanto, se consigue un incremento de la autoestima al asumir un papel activo en el mantenimiento de la enfermedad.

Las probabilidades de éxito terapéutico se incrementan cuando alguien comprende lo que le pasa, reflexiona y actúa para evitarlo. En este caso se cuenta con el apoyo de personas con su mismo problema; posteriormente, su dedicación a los demás le conllevará alcanzar una vida plena y gratificante sin tener que consumir sustancias para lograrlo.

Utilidad práctica de la autoayuda

Para la APA la participación en grupos de autoayuda en el tratamiento del alcoholismo se sitúa en un segundo nivel de recomendación, igual que el tratamiento farmacológico.

En primer lugar se trabaja la consecución de la abstinencia a sustancias para luego alcanzar un cambio en el estilo de vida y reconstruir el modus vivendi.

Las metas van dirigidas a la reorganización de la vida personal, familiar, laboral y social, la recuperación de la autoestima, asumiendo responsabilidades rehuidas durante el tiempo de consumo y lograr la integración social en el medio social de donde fue excluido.

Ventajas y riesgos

La ventaja principal es la de poder compartir experiencias y la de recibir ayuda de sus iguales, lo que hace que el sistema sea ideal para la motivación hacia el cambio y el mantenimiento, no sólo en la abstinencia, sino también en el nuevo estilo de vida conseguido con la adecuación de hábitos y habilidades personales.

Sin embargo, con la autoayuda, en muchas ocasiones se tiende a no individualizar las intervenciones y considerar a todos como iguales, con repetición de mensajes y premisas que no van a servir para todos los sujetos.

Otro riesgo es el de la asunción de la veteranía por parte de los individuos con más antigüedad, lo que en ocasiones les lleva a asumir papeles de terapeutas más o menos intervinientes pero sin ningún tipo de preparación para tareas terapéuticas.

Con estos enfoques se hace que el núcleo principal del problema sea la adicción, olvidando otro tipo de connotaciones personales y otros factores etiopatogénicos que sería imprescindible tener en cuenta para conseguir la recuperación.

Este tipo de intervenciones no están lo suficientemente evaluadas y no suponen ninguna panacea en la resolución de los trastornos.

Tratamiento integrado de los trastornos adictivos

Introducción

Tratamiento integrado -> plan terapéutico que contempla el uso simultáneo de farmacoterapia y psicoterapia en pacientes con un trastorno mental. Puede intervenir un único profesional, psiquiatra o médico de conductas adictivas, o dos profesionales, uno encargado de la medicación y otro del tratamiento psicoterapéutico.

La etiología de las enfermedades mentales desde el modelo biopsicosocial tiene una consideración multifactorial, lo que implica la necesidad en todo plan terapéutico de la inclusión tanto del tratamiento farmacológico como psicoterapéutico.

Las conductas adictivas, ya sean químicas o comportamentales, han sido abordadas tradicionalmente desde un enfoque fundamentalmente psicosocial; la falta de voluntad del adicto condicionaba su tratamiento. En la actualidad este panorama ha cambiado.

Requisitos del tratamiento integrado proporcionado por dos profesionales:

• Elaboración conjunta del plan terapéutico;

• La figura del profesional responsable;

• Comunicación y coordinación entre profesionales;

• Flexibilidad;

• Evitar la fragmentación del tratamiento con mensajes contradictorios.

El plan de tratamiento no sólo puede implicar la utilización de intervenciones diferentes y variadas (lo que supone la participación de más de un profesional), sino que éstas pueden variar en función de la evolución clínica del paciente.

Tal y como se señala en Principles of drug addiction treatment refuerza la importancia del tratamiento integrado por cuanto:

No hay un único tratamiento apropiado para todos los pacientes, por lo que se necesita la utilización conjunta de diferentes tratamientos, intervenciones y servicios para resolver con éxito sus problemas y necesidades.

Un tratamiento eficaz debe abarcar las múltiples necesidades de cada paciente; no sólo el uso de sustancias, sino de cualquier problema médico, psicológico, social, laboral o legal.

El tratamiento individualizado debe revisarse y modificarse siempre que sea necesario para garantizar que el plan terapéutico se adecua a los cambios y necesidades del paciente, lo que se suele traducir por la participación de varios profesionales.

La retención en el tratamiento durante un período de tiempo adecuado es crítico para la efectividad. Este tipo de pacientes abandona el tratamiento prematuramente, por lo que se requiere la inclusión de estrategias, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas para aumentar su retención al tratamiento.

El consejo (individual o en grupo) y otras terapias de conducta son componentes esenciales, tanto para incrementar el nivel de concienciación de su trastorno, como para la capacitación en habilidades para hacer frente al consumo, sustitución de actividades relacionadas con el consumo por actividades alternativas constructivas y gratificantes, así como la mejora de las capacidades para resolver problemas.

La medicación es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, sobre todo cuando se combina con otras terapias de consejo o conductuales.

La recuperación de la adicción es un proceso a largo plazo que requiere múltiples episodios de tratamiento. Se requiere tratamiento prolongado y múltiples episodios de tratamiento para alcanzar la abstinencia a largo plazo y recuperar por completo el funcionamiento.

Objetivos de la farmacoterapia y psicoterapia

Objetivos de la farmacoterapia:

1. Tratamiento de la fase de desintoxicación.

2. Manejo del deseo de consumo.

3. Manejo de la psicopatología asociada.

4. Alivio de los estados disfóricos que conducen al consumo.

5. Contención del paciente y facilitación de una mínima estabilidad.

6. Alivio y mejora de la impulsividad.

7. Tratamiento sustitutivo.

8. Mejora de la adherencia al tratamiento psicoterapéutico.

Objetivos de la psicoterapia:

1. Potenciar los niveles de retención, tanto en lo referente a la cumplimentación de citas médicas como psicoterápicas.

2. Incremento de la conciencia de enfermedad, de la motivación interna y resolución de la ambivalencia en su caso.

3. Informar sobre la historia natural de la adicción tanto al paciente como a los familiares afectados, y del proceso terapéutico a seguir.

4. Implementar el tratamiento psicoterápico oportuno a la psicopatología asociada.

5. Gestionar el control de la estimulación externa propiciatoria del deseo.

6. Implantación de las habilidades de afrontamiento del craving.

7. Sustitución del estilo de vida del paciente en aquellas áreas insuficientemente normalizadas.

8. Adquisición de las estrategias para prevenir recaídas.

Tratamiento integrado según los objetivos diana

Tal y como se señala en la Estrategia Europea Antidroga 2005-2012, aprobada por el Consejo Europeo, el principal objetivo de la misma es unificar las políticas de lucha contra la drogadicción desde un punto de vista más asistencial y basado en la evidencia. El tratamiento integrado de los trastornos adictivos debe atenerse a la combinación de aquellas terapeúticas, médicas y psicológicas, con evidencia científica demostrada.

Las estrategias terapéuticas aquí detalladas se atienen por un lado a la evidencia científica (tratamientos eficaces o probablemente eficaces), tanto médica como psicológicamente, y por otro, a las conclusiones que se desprenden de la experiencia clínica de los autores.

La terapia atencional tiene como objetivo diana posibilitar al paciente la consecución de una posición de distanciamiento frente a los contenidos cognitivos existentes en su mente, durante el episodio de craving, para posteriormente poderlos manejar. Se trataría de la adquisición por parte del paciente de la habilidad para adoptar y mantener una postura internalizada de observador ante los eventos cognitivos que actúan como factores antecedentes desencadenantes del deseo hacia la droga.

Tratamiento integrado en diferentes contextos terapéuticos

Se recomienda que el tratamiento se proporcione en el contexto menos restrictivo en el que se garantice un resultado eficaz y seguro.

Partimos de la premisa de la inclusión en todo plan terapéutico de los trastornos adictivos tanto del abordaje farmacológico como del psicoterapéutico.

1. Tratamiento ambulatorio. El tratamiento integrado se produce con mayor fluidez. Cuando se establece el plan terapéutico del paciente, con los diferentes objetivos diana o en los diferentes estadios, se incluyen ambos tratamientos en mayor o menor intensidad, lo que a veces no ocurre es la revisión de la asignación inicial del tipo de tratamiento entronizando al paciente por la falta de uno u otro componente.

2. Tratamiento hospitalario. Las estancias suelen ser breves (inferiores a un mes), con el objetivo o bien de desintoxicaciones parciales o de contribuir a su estabilización clínica. Reconociendo la importancia del abordaje farmacológico en este contexto, y de la situación clínica del paciente, planteamos la posibilidad de no perder la oportunidad de que el mismo profesional contribuya a un abordaje integrado con diferentes actuaciones:

   • Técnicas motivacionales que faciliten la cumplimentación farmacológica y la finalización de este tratamiento.

   • Psicoeducación.

   • Ajuste de las expectativas con metas y objetivos realistas que contribuyan a un mayor incremento del nivel de conciencia de enfermedad y que vayan más allá de la fase de desintoxicación.

3. Régimen residencial. En este contexto el pilar fundamental es el abordaje psicoterapéutico; en ocasiones la derivación de los pacientes a un recurso de estas características es conseguir avanzar en su proceso psicoterapéutico de forma más reglada o estructurada. La utilización de la farmacoterapia es esencial para:

   • Facilitar la abstinencia en medio no protegido con la utilización de interdictores o naltrexona.

   • Facilitar el control sobre la bebida con naltrexona y acamprosato.

   • Identificación de sintomatología depresiva y de ansiedad y la prescripción de psicofármacos específicos.

Comunidades terapéuticas

Las comunidades terapéuticas (CT) son recursos especializados de rehabilitación de drogodependientes en régimen residencial.

En España se recoge el término comunidad terapéutica profesional en 1985 para definir los centros de internamiento que nacían con una orientación hacia la reinserción. A diferencia de los modelos tradicionales, el tratamiento es individualizado, con unos objetivos terapéuticos y educativos para cada paciente, el equipo está compuesto mayoritariamente por profesionales, las bases y las técnicas tienen referentes científicos, se considera la adicción como un fenómeno biopsicosocial y está integrada en la red asistencial.

El paciente va a exponerse a situaciones problemáticas similares a las que propiciaron su ingreso, repitiéndose las mismas dificultades que experimentaba en su entorno habitual, pero esta vez en un ambiente protegido, con la posibilidad de aprender nuevas pautas de respuesta guiado por el equipote profesionales, apoyado por el grupo de iguales y observando sus propias vivencias; se va a facilitar el análisis de sus conductas a través de la introspección. Se va a ver implicado progresivamente en un régimen de responsabilidades crecientes que le permiten retomar actividades y roles abandonados, disfrutando de la recuperación de su autoestima. El objetivo principal del tratamiento va más allá del logro y mantenimiento de la abstinencia y se propone lograr una escalada de cambios sucesivos hacia estilos de enfrentar los problemas más sanos y adaptados.

Indicaciones de tratamiento en CT

Circuito terapéutico

Las CT son centros especializados y específicos que deben estar integrados dentro del sistema sanitario público; a éstas se puede acceder por distintas vías, integrándose con la red social con el objetivo de facilitar la reinserción social.

Perfil del paciente

Viene determinado fundamentalmente por la dependencia a sustancias, pero también por la enfermedad psiquiátrica comórbida que perpetúa o dificulta el abordaje del trastorno adictivo en un entorno ambulatorio.

Se valoran algunos criterios de inclusión claves como:

• Presencia de una dependencia grave.

• Voluntariedad del ingreso.

• Compromiso con la abstinencia.

• Capacidad de reflexión y análisis del proceso adictivo.

• Capacidad para implicarse y participar activamente en el tratamiento.

• Posibilidad de adaptarse y mantener normas de convivencia ajustadas.

Proceso terapéutico

Desde el punto de vista de los profesionales, tienen que quedar bien definidos y delimitados los roles y tareas específicas de cada área técnica. Conviene perfilar las tareas generales y comunes a todas las áreas e intentar fomentar actividades de equipo que vienen facilitadas cuando pueden cristalizar en torno a una historia clínica multidisciplinar común.

Las normas de convivencia vienen delimitadas en un reglamento de régimen interno que ha de ser conocido y respetado por todos los miembros del centro.

Equipo asistencial

Presencia de psiquiatra, médico general, psicólogo, enfermera, trabajador social, educador social, terapeuta ocupacional, auxiliar de clínica, celador, auxiliar administrativo y personal de seguridad.

Estos técnicos precisan un elevado nivel de cualificación y especialización en los campos de salud mental y adicción, y a nivel personal, una actitud respetuosa, flexible y abierta al diálogo.

Desarrollo del proceso terapéutico

El proceso terapéutico se inicia con la solicitud de tratamiento y se compone de diferentes etapas. Antes del ingreso conviene confirmar la indicación de tratamiento según las características de este tipo de dispositivos, y tener una aproximación diagnóstica para elaborar el plan terapéutico general del paciente. Para ello se realiza una evaluación clínica de los aspectos psicológicos, psiquiátricos y médicos enfocada a identificar posibles criterios de no inclusión en el tratamiento y a la emisión de un primer juicio diagnóstico médico, toxicológico y psiquiátrico.

El ingreso residencial se fracciona en períodos, con unos objetivos específicos y una duración variable prevista para su consecución.

Como regla general, inicialmente son más acuciantes los problemas médico-psiquiátricos (desintoxicación, enfermedades médicas y psiquiátricas subyacentes o concomitantes, nutrición); seguidamente se profundiza en aspectos psicológicos de la adicción y enfermedad psiquiátrica para completar con el abordaje de la problemática social (familiar, laboral, judicial…).

La desintoxicación se inicia al ingreso y se aborda simultáneamente el abandono de la(s) sustancia/s y la patología médica y psiquiátrica intercurrente.

La deshabituación. Fase en la que se han de realizar los cambios y el análisis del trastorno adictivo. Duración entre 2 y 9 meses, durante los cuales y de forma progresiva (en función del estado físico y psíquico) se trabajan conceptos clave, como conciencia de enfermedad, deseos de consumo, percepción de control interno y apoyo social del paciente, se reduce la contención y se intensifican las salidas del centro. Alrededor de esta fase de abstinencia supervisada y mantenida debe reafirmarse la conducta de no consumir. Este abordaje incluye tratamiento psicofarmacológico y estrategias y técnicas psicoterapéuticas:

• Tratamiento específico de patología médica y psiquiátrica asociada o no al consumo;

• Entrenamiento en habilidades sociales;

• Programas educativos sobre aspectos relacionados con las drogas y con el trastorno psiquiátrico comórbido;

• Entrenamiento para manejar el deseo y la prevención de recaídas;

• Intervenciones familiares.

La rehabilitación suele ir pareja a la deshabituación, y las intervenciones se centran en tres áreas: familiar, laboral y social. Se facilitan los recursos necesarios para la reinserción o promoción laboral, se promueve la participación en actividades de ocio u ocupacionales y se ayuda al paciente a adquirir habilidades relacionales y comunicacionales a través de la participación en diferentes áreas de entrenamiento. La duración viene marcada por la evolución individual, dura alrededor de un año.

El final del tratamiento puede surgir de manera abrupta por abandono o de forma programada.

Plan terapéutico

Esta herramienta se traza de manera individual con la formulación de objetivos generales y específicos de áreas y fases, a corto, medio y largo plazo, así como de estrategias y técnicas de tratamiento que se irán desarrollando a lo largo del proceso.

La consecución de los objetivos marcados se revisa periódicamente, en función de las necesidades de cada paciente.

El plan terapéutico general se elabora al concluir la evaluación según la información recogida y el diagnóstico inicial de presunción.

Intervención terapéutica

Estas intervenciones se estructuran sobre el vínculo terapéutico, el compromiso del paciente con el tratamiento, la motivación para el cambio y la adquisición progresiva de control interno.

Las estrategias terapéuticas utilizadas en la deshabituación integran elementos del tratamiento psiquiátrico con técnicas psicológicas de índole diversa, según la orientación teórica de la comunidad terapéutica.

La terapia de grupo constituye un componente fundamental del proceso terapéutico que facilita la aceptación y toma de conciencia de la enfermedad, el aprendizaje, modelaje y refuerzo de conductas más sanas. El contexto grupal puede constituirse como un marco de apoyo, terapéutico o educativo.

La psicoeducación sobre el consumo de drogas, los síntomas psiquiátricos y las consecuencias de los trastornos duales es fundamental, así como las técnicas cognitivo-conductuales orientadas a la adquisición de habilidades.

Las técnicas motivacionales son útiles en este tipo de pacientes. La entrevista motivacional, a través de una escucha reflexiva y empática, elaboración frecuente de balances decisionales y exploración de las resistencias, favorece la motivación para el cambio y aumenta la autoestima y autoeficacia, haciendo que el paciente progrese.

Las intervenciones familiares varían según la orientación del programa, incluyendo técnicas de consejo, terapia familiar breve, terapia conductual, dinámica o sistémica. Persiguen fortalecer el apoyo familiar hacia la abstinencia del paciente, favorecer el cumplimiento de las pautas de tratamiento y monitorizar la conducta del paciente.

Los controles toxicológicos son convenientes dentro del programa; pueden aprovecharse como técnicas de refuerzo.

Es necesaria la incorporación de terapias ocupacionales y recreativas, y un programa de rehabilitación social.

La comunidad terapéutica proporciona un entorno en el que se utiliza la presión del grupo para modular alteraciones emocionales sin recurrir al consumo de sustancias y favorecer un cambio.

Actualmente las CT constituyen un recurso indispensable y esencial en la red de atención a las drogodependencias.

Tratamiento del abuso y dependencia de cannabis

Problemas más importantes en la clínica:

Fumar un nº de porros (ej., 10 ó más) cada día durante meses (ej., 6 ó más) en presencia o ausencia de otros consumos de tóxicos, y la exacerbación de la esquizofrenia.

La coincidencia de uso de cannabis y trastorno psicótico es un importante ejemplo de comorbilidad psiquiátrica y diagnóstico dual.

Dentro de la psicoterapia, la cognitivo-conductual se viene considerando de elección. En el campo del tratamiento del uso de cannabis no ha aparecido, hasta ahora, ningún tratamiento empíricamente validado, pero si se quiere ofrecer un tratamiento eficiente, hay que prestar farmacoterapia junto a psicoterapia, y ésta debe incluir los elementos cognitivo, conductual, motivacional e interpersonal.

Uso de cannabis y consecuencias: elementos de psicoeducación

La principal motivación para abandonar el consumo de sustancias es interrumpir la exposición a la noxa y sus consecuencias, y trastornos asociados, y liberarse de la dependencia cuando además de abuso hay adicción. Todo tratamiento debe incluir psicoeducación para que el paciente adquiera o recupere la percepción de riesgo mediante información veraz, la emanada de la literatura científica.

Tratar trastornos inducidos por cannabis no es tratar el uso

Trastornos como: intoxicación, delirium, psicosis cannábica con delirio o alucinaciones, ansiedad por cannabis y trastornos relacionados con cannabis no especificados, configuran los trastornos inducidos por cannabis.

Al respecto, ante el cannabis no hay que ser terapéuticamente intervencionista de primera elección. Es útil tranquilizar verbalmente al afectado e incluso prescribir benzodiacepinas, a pesar del riesgo adictivo y de que supongan un fácil refugio que aleje de afrontar los propios problemas.

El abordaje terapéutico de la dependencia y abuso de cannabis constituye el tratamiento de cesación cannábica, similar a la tabáquica, pero de rasgos propios. En cambio, los trastornos inducidos por cannabis suelen recibir un tratamiento que no es específico sino genérico, común a la medicina psiquiátrica. Ej., los síntomas ansiosos inducidos por cannabis se pueden tratar con ansiolíticos; los síntomas del estado de ánimo inducidos por cannabis, con antidepresivos, estabilizadores del humor, litio y otros agentes antimaníacos, como los antipsicóticos, y los síntomas psicóticos inducidos por cannabis se pueden tratar con neurolépticos.

Tratamiento para cesar de fumar cannabis

Inicialmente hay que tener en cuenta el tipo de expectativas del consumidor ante el uso, condicionadas por el ambiente en que se contextualiza.

El cannabis está sujeto a prohibición legal, pero al mismo tiempo, hay gran tolerancia social ante su consumo, ya que se le considera droga blanda. Por tanto, el cannabis es la tercera droga más consumida en el mundo tras el tabaco y el alcohol.

Otro aspecto a tener en cuenta es que quien consume cannabis puede hacerlo por la sustancia en sí, y al mismo tiempo aprovechar su efecto de depresor central para neutralizar la toma previa de psicoestimulantes (cocaína, éxtasis, anfetaminas) o para alargar el efecto de la heroína. El efecto embriagante y a veces psicotomimético del cannabis puede ser deseable, por ejemplo, para alguien con abuso o dependencia de alcohol que pretenda “colocarse más”.

El tratamiento de cesación de fumar preparados cannabicos debería indicarse especialmente en pacientes con diagnóstico dual (coexistencia de abuso/dependencia de cannabis y trastornos mentales). La esquizofrenia se considera el principal riesgo para la salud atribuible al consumo de cannabis.

Haya o no comorbilidad, la dificultad de abstenerse de la droga reside en:

• La propia sustancia (refuerzo primario);

• La influencia de los compañeros (refuerzo secundario);

• Las coartadas motivacionales y cognitivas del consumo de psicotropos (ej., individuación adolescente, distorsión atributiva o la negación/minimización).

Las intervenciones terapéuticas han de ser de tipo educativo, estilo firme pero flexible (semidirectivo), y de alcance preventivo.

Esquemáticamente se diferencia entre:

• Fase de desintoxicación (primeros días y semanas): se empieza por tranquilizar y dar ánimo al paciente, anticipándole síntomas previsibles (deseo/ansia por consumir, o craving). Si procede, el médico indicará antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, bupropión como en tabaquismo, y los de última generación. Pueden indicarse benzodiacepinas.

• Deshabituación o mantenimiento (dura meses): lo ideal es que el paciente reciba la mejor psicoterapia individual o grupal posible, con objetivos claros y técnicas adecuadas.

Cómo lograr la cesación de fumar cannabis

El objetivo general es aumentar la conciencia del problema, desactivar prejuicios y falsas creencias, y generar expectativas de futuro.

Técnicas disponibles son:

• Counseling o consejo sanitario (psicoterapia en sesiones de 30 min. Por ejemplo).

• Entrevista motivacional (al modo de la utilizada para tratar el alcoholismo en atención primaria).

• Aprendizaje de destrezas sociales.

• Prevención de recaídas.

• Contrato de contingencias (incentivar o desincentivar según resultados y tras un compromiso adquirido).

Todo lo expuesto vale para la terapia de grupo. La ventaja obvia es que ésta rentabiliza las intervenciones profesionales.

Actualmente se considera que en cuidados de salud mental es básico ofrecer tanto terapia/counseling individual como actividades supraindividuales, como terapia de grupo y psicoeducación. Lo único requerido es que el responsable de su conducción sea un profesional con habilidades y conocimientos suficientes.

Papel de los familiares

Dada la edad predominantemente juvenil de los afectados, ha de haber intervención terapéutica en las familias, que además son las que pueden generar la demanda. Se asesorará contextualizando, no dramatizando. Es útil incidir en los cambios de conductas observados e inútil fomentar las actitudes detectivescas de padres escudriñando las pertenencias del hijo en busca de la droga.

Quienes fuman (adictos a la nicotina o al cannabis) deberían hallar interlocutores sanitarios capaces de informar con rigor técnico sobre los riesgos de ambos consumos para la salud.

El papel de la familia es importante pero no debiera ser determinante. Cada afectado ha de sentirse protagonista único de su motivación de abstenerse de fumar porros. El consumidor adolescente suele tener la ventaja de que nadie más en casa fuma cigarrillos de cannabis, por lo que suele librarse del modelado negativo parental directo (padres que fuman tabaco) que sí influye en el adolescente fumador de cigarrillos. En el caso del cannabis hay, si los padres fuman tabaco, modelado parental negativo indirecto: se imita la forma de autoadministración del psicotropo. Que sea cannabis y no tabaco lo que se fume, permite al adolescente entrar en contraste con los padres, enfrentarse a ellos para diferenciarse y sentirse más él mismo. La connotación provocadora de consumir algo ilícito se adecua a este propósito individualizador. Este refuerzo positivo que emana del halo transgresor es uno de los principales obstáculos motivacionales en terapia de cesación con adolescentes y adultos jóvenes.

Controlar la sobriedad

Una tecnología a ofertar en terapia de cesación cannábica es que los pacientes puedan disponer de controles de orina para detección de cannabinoides y de cuantas sustancias se haya acordado evitar. No se debe olvidar la posible persistencia de cannabinoluria durante semanas después de abstenerse de fumar preparaciones cannábicas, en razón de la farmacocinética lenta de los cannabinoides, de principios activos como el tetrahidrocannabinol y el cannabidiol, fundamentalmente. Para obviar este tipo de falsos positivos se ha preconizado el empleo de urinálisis capaces de diferenciar entre cannabinoides de distinta cinética. En la práctica no es imprescindible. Lo importante es que el terapeuta sepa valorar lo que dice y hace el paciente a lo largo del tiempo, y administrar los refuerzos positivos y negativos con el mayor sentido de oportunidad y proporcionalidad que le sea posible.

Tratamiento de la dependencia del alcohol

El modelo de intervención más prevalente en Europa es asimilable al biopsicosocial, cuyas características son:

• La dependencia alcohólica se define como enfermedad crónica con tendencia a la recidiva.

• La dependencia alcohólica comporta problemas físicos y tiene importantes repercusiones en el ámbito psíquico individual, familiar y sociolaboral.

• El abordaje terapéutico debe tomar en consideración al individuo, a la familia y al entorno sociolaboral inmediato.

• El proceso terapéutico es asumido por un equipo multidisciplinario (médico, psicólogo, enfermero y trabajador social).

• La rehabilitación es un proceso de reaprendizaje lento, en el que el entorno ocasional a las conductas anteriores (desde consumos ocasionales hasta recaídas francas) no es excepcional, y debe entenderse como parte integrante del proceso de recuperación.

• El proceso terapéutico lo realiza el paciente. Al terapeuta le corresponde una labor de acompañamiento y asesoramiento, donde su misión principal consiste en ayudar al afectado a hacer un buen uso de sus propias capacidades en el proceso de rehabilitación.

En el abordaje del paciente alcohólico suele distinguirse entre: desintoxicación, deshabituación y reinserción social. Aunque se suele seguir el modelo anglosajón que engloba deshabituación y reinserción social bajo el término rehabilitación.

Intoxicación/Desintoxicación

El tratamiento de la intoxicación etílica es sintomático y las intoxicaciones con alcoholemias inferiores a 200mg/100 ml no requieren tratamiento, salvo el reposo. Tampoco se requieren medidas especiales en los casos de estupor de corta duración, siempre que se mantengan las constantes vitales. Cuando se evidencia riesgo de coma etílico hay que derivar al paciente a las urgencias del hospital general.

El aporte de tiamina (100mg) sirve como profilaxis de la encefalopatía de Wernicke, y la posterior administración de soluciones glucosadas (20-40 ML al 50% de glucosa intravenosa) puede prevenir la aparición de hipoglucemia.

Cuando se sospeche el consumo de opiáceos o benzodiacepinas, se pueden utilizar naloxona o flumazenil, respectivamente.

En intoxicaciones patológicas, diazepam o neurolépticos, para manejar la agresividad y la agitación.

Desintoxicación: conjunto de medidas terapéuticas que tienen por objetivo facilitar la interrupción controlada del consumo de alcohol, previniendo la aparición del síndrome de abstinencia.

Menos del 10% de alcohólicos presentan un síndrome de abstinencia grave, pero a pesar de ello, la utilización de pautas preventivas del síndrome de abstinencia hace más fácil la cesación del consumo y facilita el establecimiento de una buena relación terapéutica.

Criterios de ingreso hospitalario y para la realización de una desintoxicación domiciliaria.

Por regla general las pautas farmacológicas de prevención del síndrome de abstinencia alcohólica se realizan con fármacos que posean tolerancia cruzada con el alcohol (clormetiazol y benzodiacepinas). En todos los casos se propugna la utilización de pautas descendentes que permiten la supresión de la medicación en un plazo de unos 10 días, dado el potencial adictivo de estos fármacos.

“Dosis de carga” de diacepam: administración de 10-20 mg de diazepam cada 2 horas al aparecer los primeros síntomas de abstinencia y hasta conseguir la sedación del paciente, evitando ulteriores dosis, dado que, al tener el diazepam una semivida larga, evita la reaparición de la clínica de abstinencia. En la práctica este método es poco utilizado.

Por regla general se recomienda el uso de BZD (benzodiacepinas) de semivida larga. En presencia de hepatopatía se recomienda utilizar clormetiazol, lorazepam u oxacepam.

No se aconseja el uso del GHB (no comercializado en España) dado su elevado potencial de abuso.

Rehabilitación

Proceso en el que el paciente aprende a vivir bien sin consumir bebidas alcohólicas.

En el curso de la rehabilitación el médico deberá utilizar recursos farmacológicos y psicoterapéuticos, así como instrumentos que permitan monitorizar la abstinencia o los consumos. Ese conjunto de recursos terapéuticos sólo serán eficaces si se utilizan en el marco de una relación terapéutica sólida.

La relación terapéutica con el paciente alcohólico debe construirse sobre la base de los principios motivacionales, que evitan la confrontación, buscando establecer una relación de colaboración. El médico asume que la ambivalencia del paciente (“quiero beber y quiero dejar de beber”) es consustancial a su condición de adicto. Mediante técnicas de escucha reflexiva, el terapeuta promueve que el paciente explore en su profundidad su ambivalencia, ayudándole a elaborarla. Evitando la confrontación externa el terapeuta promueve la confrontación interna, que promueve un mayor grado de implicación personal y de motivación para el cambio.

Farmacoterapia

Fármacos que pueden utilizarse sensu stricto para tratar la dependencia alcohólica en la fase de rehabilitación:

Disulfiram: prototipo de los fármacos antidipsotrópicos o aversivos. Fármacos más usados en el tratamiento del alcoholismo. Interfieren el metabolismo del alcohol, inhibiendo la acción de la aldehidodeshidrogenasa y provocan un incremento de los niveles plasmáticos de acetaldehído, responsable de la sintomatología aversiva. Parece demostrado que la eficacia de los fármacos aversivos mejora si se consigue aumentar la adhesión al tratamiento con supervisión por parte de un familiar o persona responsable o asociando el disulfiram a otros programas de tratamiento psicosocial. El disulfiram suele utilizarse en dosis de 250mg diarios (una sola toma), por espacio de 6-12 meses.

Naltrexona y acamprosato: se consideran fármacos que disminuyen el deseo de beber alcohol. Ambos tienen propiedades farmacológicas y mecanismos de acción diferentes:

Acamprosato: moderada acción gabaérgica y una acción antagonista sobre el sistema glutamatérgico, a las que se atribuye la acción terapéutica. Su efecto es consistente en cuanto al mantenimiento de la abstinencia, pero no parece reducir los consumos en aquellos pacientes que empiezan a beber. Se recomienda su utilización durante unos 6 meses, a una dosis diaria de 2 gramos repartidos en 3 tomas.

Naltrexona: antagonista opiáceo. Al bloquear el sistema opioide endógeno atenúa el efecto reforzador positivo del alcohol, disminuyendo el ansia para ulteriores consumos. Su efectividad es superior al placebo (como en el caso del acamprosato) y se relaciona con el cumplimiento terapéutico. Se recomienda una dosis de 50 mg diarios en una sola toma.

Se apunta a una mayor eficacia de la naltrexona. Es práctica habitual la utilización combinada de ambos fármacos. Algunos estudios sugieren que la combinación de naltrexona y acamprosato en dosis terapéutica aumenta la efectividad del tratamiento.

Dada la elevada prevalencia de clínica depresiva y/o ansiosa en los pacientes alcohólicos, es frecuente la utilización de fármacos antidepresivos. No se ha podido mostrar de forma consistente un efecto directo de los antidepresivos sobre la dependencia y el consumo de alcohol, aunque es aconsejable su utilización si la clínica depresiva se mantiene una vez el paciente se halle abstinente un mínimo de 3-4 semanas.

Tampoco se ha comprobado acción específica de los estabilizadores del ánimo sobre la dependencia (indicados cuando existe comorbilidad con el trastorno bipolar).

Psicoterapia

En el tratamiento del alcoholismo se han ensayado múltiples abordajes psicológicos. El Proyecto Match obtuvo resultados parecidos, y en todos los casos muy buenos, usando tres tipos de abordajes: cognitivo-conductual, motivacional y orientado a los grupos de autoayuda.

Entre los modelos cognitivo-conductuales, las técnicas de prevención de recaídas (Gordon y Marlatt) se han mostrado eficaces. Una efectividad parecida la constituye la terapia conductual de parejas.

Los estudios para evaluar la efectividad de los tratamientos psicológicos presentan problemas metodológicos importantes, especialmente si se trata de tratamientos grupales.

Intervenciones breves

Los problemas generados por el alcohol deben entenderse como un continuum.

Se han realizado múltiples estudios controlados que avalan la eficacia de las intervenciones breves en bebedores de riesgo. La utilización de las intervenciones breves se ha sistematizado en el campo de la atención primaria de salud.

Son actuaciones limitadas en el tiempo que deben incluir una evaluación inicial, un consejo breve y algún tipo de seguimiento ulterior.

FRAMES (componentes esenciales de las intervenciones breves):

• Feedbakc o retroalimentación sobre la evaluación.

• Responsabilidad del propio paciente.

• Advice o consejo.

• Menú de opciones que permita elegir al paciente.

• Empatía.

• Self-efficacy o autoeficacia.

Las intervenciones breves consiguen reducciones en torno del 25% del consumo alcohólico, permitiendo que alrededor del 45% de los bebedores excesivos reduzcan sus consumos por debajo de los límites del riesgo.

Autoayuda en alcoholismo

El modelo más popular en medios anglosajones es Alcohólicos Anónimos.

En Italia, Croacia, Eslovenia, etc., se denominan clubes de alcohólicos, y tienen un fuerte componente comunitario.

En España, Portugal y Francia, suelen ser asociaciones de alcohólicos rehabilitados, con menor vocación de implantación social y mayor relación con los centros asistenciales.

En todos los casos se trata de grupos de autoayuda con programas de intervención centrados en la abstinencia absoluta, con un importante componente dogmático, inspirado en buena medida por los Doce pasos de Alcohólicos Anónimos.

La evidencia científica sobre la eficacia de estos grupos es escasa.

Organización de los dispositivos asistenciales

La dependencia alcohólica puede manifestarse con formas e intensidades diversas. Por ello, los dispositivos asistenciales deben organizarse teniendo en cuenta el amplio abanico de posibilidades existente, y que la coordinación entre dispositivos será un elemento crucial, dado que los pacientes, sobre todo los más severos, podrán ser asistidos a lo largo de su tratamiento en varios de dichos dispositivos.

El mayor énfasis debe ponerse en la asistencia extrahospitalaria o ambulatoria. Se consideran los equipos de atención primaria de salud como el ámbito más adecuado para la detección de los bebedores de riesgo y su abordaje mediante técnicas de intervención breve para la reducción de consumos. Lo mismo para pacientes con dependencia moderada o incipiente.

Modelos desarrollados en España para la atención especializada de los alcohólicos:

• Redes asistenciales integradas en los Centros de Salud Mental.

• Redes independientes, que pueden estar integradas o no en los Centros de Atención Primaria de Salud.

Dispositivos hospitalarios:

• Unidades de desintoxicación: se procede a ingresos de corta duración (5-10 días). El objetivo es facilitar la interrupción del consumo y el inicio del proceso terapéutico. Suelen estar en hospitales generales, donde se puede abordar la patología psiquiátrica y la somática.

• Unidades de patología dual: atienden a pacientes alcohólicos que presenten comorbilidad, habitualmente trastornos psicóticos.

• Unidades de media-larga estancia: atienden a pacientes con déficit neuropsicológicos importantes y sin apoyo sociofamiliar. Suelen estar ubicadas en centros psiquiátricos. Una alternativa a estos dispositivos son las CT.

• Instituciones intermedias: talleres terapéuticos, pisos protegidos, hospitales de día, etc.

Los recursos destinados por el sistema sanitario al tratamiento del alcoholismo son todavía escasos, existiendo una insuficiencia de recursos.

Anfetaminas, drogas de síntesis y alucinógenos

Epidemiología, clínica y tratamiento

Anfetaminas

Grupo de sustancias cuyo núcleo está constituido por la molécula de fenilisopropilamina y están dotadas de potentes acciones estimulantes sobre el SNC y acciones a nivel periférico mediadas por receptores alfa y beta adrenérgicos (sustancia simpaticomimética de acción indirecta).

Epidemiología

Año 2003: 3,2% de españoles (4,6% hombres y 1,7% mujeres). Edades comprendidas entre los 15 y los 64 años. Edad media de inicio = 19,6 años.

Porcentajes de usuarios de anfetamina que consumen otras sustancias:

• 99,1% alcohol

• 90,6% tabaco

• 89,1% cocaína

• 59,1% éxtasis

• 42,8% alucinógenos

En los últimos años ha descendido el nº de admisiones a tratamiento, pero se ha producido cierto incremento de la mención de anfetaminas en episodios de urgencias hospitalarias.

Aspectos clínicos

Los efectos subjetivos inducidos por las anfetaminas dependen del consumidor, del ambiente, de la dosis consumida y de la vía de administración.

Dosis moderadas por vía oral en sujetos normales:

• Elevación del estado de ánimo;

• Sensación de mayor energía y lucidez;

• Disminución del apetito;

• Menor sensación de fatiga;

• Incremento del umbral del dolor.

Existen individuos que pueden experimentar ansiedad o mostrarse irritables o locuaces.

La dependencia produce un progresivo deterioro de la capacidad de afrontamiento de las obligaciones laborales y familiares.

La utilización regular de anfetaminas produce una rápida tolerancia (taquifilaxia), por lo que los consumidores habituales necesitan cada vez mayores dosis para obtener un mismo efecto.

El consumo continuado suele asociarse con una disminución progresiva de los efectos placenteros y un aumento concomitante de los efectos disfóricos, no siendo inusual que los sujetos acaben ingiriendo dosis excesivas que den lugar a la aparición de síntomas físicos y psíquicos.

Complicaciones psiquiátricas inducidas por el abuso de anfetaminas

La aparición de complicaciones agudas es bastante común entre los usuarios habituales de dosis altas. Pueden aparecer cuadros de delirium (frecuentes si existen alteraciones cerebrales previas).

Intoxicación anfetamínica:

• Aparición de cuadros psicóticos (sintomatología paranoide acompañada de alucinaciones visuales).

• Afectividad inapropiada.

• Hiperactividad.

• Hipersexualidad.

• Confusión.

• Incoherencia.

• Trastornos formales del pensamiento (ocasionalmente).

El aplanamiento afectivo y la alogia no suelen estar presentes en estos cuadros.

Pueden aparecer trastornos del estado de ánimo o cuadros de ansiedad que se inician durante la intoxicación o la abstinencia. Los consumos prolongados pueden acompañarse de impotencia u otras disfunciones sexuales.

La intoxicación suele acompañarse de insomnio y la abstinencia de hipersomnia.

Tratamiento

Los avances realizados en el campo del tratamiento del uso-abuso de cocaína se han hecho extensibles a esta sustancia. Desde la perspectiva del uso-abuso de sustancias, la mejor aproximación terapéutica consistiría en combinar los tres pilares del tratamiento: biológico, social y psicológico.

El consumo de estimulantes se acompaña de unas bajas tasas de retención terapéutica. El esfuerzo inicial debería estar dirigido a atraer y mejorar la retención de los pacientes y a asegurar que éstos reciben el mejor tratamiento posible en el menor espacio de tiempo.

Elementos útiles en el tratamiento:

• Implicación activa en la atracción de los pacientes hacia el tratamiento;

• Flexibilidad (a la hora de fijar sucesivas citas);

• Poseer un material publicitario adecuado;

• Contar con un staff que tenga un perfil demográfico similar al de los pacientes.

Tratamiento farmacológico de la intoxicación:

La intoxicación anfetamínica suele tener un curso limitado, resolviéndose la mayoría en 24-48 horas. El abordaje ha de ser sintomático y de sostén.

Las convulsiones suelen ser una de las principales complicaciones, deberán tratarse mediante la administración intravenosa de diazepam.

Aparición de cuadros psicóticos -> fármacos antipsicóticos.

En caso de ingesta oral de dosis masivas, la excreción puede acelerarse mediante diuresis forzada con acidificación de la orina.

Tratamiento farmacológico de la abstinencia:

La supresión brusca de anfetaminas se acompaña de una serie de síntomas de abstinencia que suelen alcanzar su cénit entre el segundo y cuarto día, para desaparecer al cabo de una semana. La depresión e irritabilidad pueden prolongarse durante períodos de tiempo más amplios.

La abstinencia se caracteriza por:

• Estado de ánimo disfórico;

• Fatiga;

• Aumento de apetito;

• Enlentecimiento o inquietud psicomotriz;

• Insomnio e hipersomnia (sueños vívidos y desagradables).

• Con cierta frecuencia, cuadros depresivos graves (con ideación suicida)

Dado que la abstinencia generalmente se acompaña de ansiedad:

• Benzodiacepinas: útiles a la hora de aliviar el distrés y reducir la probabilidad de recaídas.

• Beta-bloqueantes (propranolol): pueden resultar útiles para reducir las manifestaciones físicas de la ansiedad.

La prescripción de antidepresivos puede estar indicada en los casos en que existan síntomas depresivos asociados a la abstinencia. Su administración puede ir acompañada de efectos no-específicos que mejoren la retención en los programas de tratamiento.

La administración de antipsicóticos puede resultar útil en los casos en que exista gran agitación en el momento de ingreso o ante psicosis inducida por esta droga. Puede resultar suficiente con la administración de benzodiacepinas (diacepam).

Casos en que se aprecie una importante pérdida de peso -> administración de dietas hiperproteicas y suplementos vitamínicos. El aumento del apetito y el peso son frecuentes tras la abstinencia.

Tratamiento farmacológico de la dependencia a anfetaminas:

Aproximación inespecífica basada en la evidencia de que el uso de determinados fármacos puede ser útil en el tratamiento del uso/abuso de psicoestimulantes, revirtiendo o compensando las neuroadaptaciones a largo plazo producidas por el uso crónico de los mismos.

Puesto que los aminoácidos tirosina y triptófano (prohibido en España su empleo terapéutico) son los precursores de los neurotransmisores dopamina, noradrenalina y serotonina, la combinación de estas sustancias junto con antidepresivos como la desipramina podría resultar efectivo.

Los tratamientos de sustitución están restringidos a algunos centros y a algunos pacientes.

Intervenciones psicosociales:

No existen trabajos metodológicamente bien desarrollados en los que se ponga de manifiesto la utilidad de estas técnicas.

Éxtasis: metilendioximetilanfetamina (MDMA)

Base sintética derivada de la feniletilamina y relacionada estructuralmente con la anfetamina y la mescalina (alucinógeno), comparte propiedades de ambos.

Epidemiología

Año 2003: 4,6% población de 15-64 años (6,6% hombres y 2,5% mujeres). Edad media de inicio = 20,3 años.

Se ha convertido en la sustancia ilegal más utilizada por los más jóvenes (por detrás del cannabis y la cocaína).

Porcentajes de consumidores de éxtasis que consumen otras sustancias:

• 98,7% alcohol

• 90,5% tabaco

• 86,5% cannabis

• 60,2% cocaína

• 34,5% anfetaminas

• 23,4% alucinógenos

El nº de personas en tratamiento y los episodios de urgencia se han ido incrementando en los últimos años.

Aspectos clínicos

La MDMA no puede considerarse una droga adictógena en humanos, y no desencadena un síndrome de abstinencia típico. En test de autoadministración en animales, éstos tienden a administrarse MDMA, lo que concuerda con el uso recreativo de la droga en humanos.

La MDMA no tiene el patrón típico de las drogas dependígenas: no existe en los consumidores dependencia física (síndrome de abstinencia) ni dependencia psicológica (deseo compulsivo de consumir la droga).

Existen datos que confirman la tolerancia farmacológica en algunos consumidores que necesitan incrementar la dosis para conseguir los efectos subjetivos iniciales.

Tratamiento del uso y abuso

Un abordaje comprehensivo sería la aproximación más adecuada.

Tratamiento farmacológico:

Se pueden diferenciar dos aspectos:

1. Tratamiento de las reacciones agudas consecuentes al consumo de MDMA;

2. Tratamiento del consumo crónico.

Tratamiento de las reacciones adversas.

Intervenciones psicosociales:

Resulta imprescindible tener en cuenta las características de este tipo de consumo en nuestro medio:

• Policonsumo de fin de semana con características de abuso

• Escasa repercusión en los centros de atención para drogodependientes

• Demanda predominantemente de origen familiar en los recursos especializados

Las posibilidades de intervención psicológica serían el resultado de complementar terapias de tipo cognitivo con terapias comportamentales.

Programas de reducción de daños.

Alucinógenos

Grupo heterogéneo de sustancias, de origen natural o sintético, capaces de producir alteraciones de las funciones psíquicas básicas, de la sensopercepción y de los procesos cognitivos. El más utilizado es la dietilamida del ácido lisérgico (LSD).

Epidemiología

Año 2003: 3% en población de 15 a 64 años (4,7% hombres y 1.3% mujeres). Edad media de inicio = 19,9 años.

Importantes tasas de policonsumo de otras drogas (alcohol, tabaco, cannabis y otros psicoestimulantes).

Demanda de tratamiento muy escasa. Está implicada en el 2,4% de las urgencias hospitalarias.

Aspectos clínicos

Patrón de consumo ocasional, produciéndose fenómenos de tolerancia sin síndrome de abstinencia.

El consumo de alucinógenos se acompaña de:

• Cuadro somático (derivado de una hiperactividad autonómica)

• Cuadro psíquico (destacan las alteraciones de la percepción, fundamentalmente visual; rara vez se presentan alucinaciones auditivas, aunque es frecuente la hiperacusia).

Es difícil establecer un patrón único de respuesta; se considera que los efectos psicoactivos dependen de factores ambientales, y de las características idiosincrásicas del consumidor, así como de la sustancia y dosis utilizada y la vía de administración.

Las respuestas emocionales pueden ser muy variadas, oscilando entre una profunda sensación de calma a un estado de desesperación insoportable.

Tratamiento

Es raro que se demande tratamiento exclusivamente por el uso de dicha droga y la solicitud de asistencia médica suele ocurrir en el área de urgencias asociada a reacciones adversas secundarias a su consumo.

Tratamiento de las reacciones adversas de tipo agudo:

“Mal viaje”: efectos observados tras un consumo puntual. Ocurre en personas que acuden con cierto temor al consumo de dicha sustancia o que presentan cierta dificultad en manejar las alteraciones perceptivas ocasionadas por la droga. Suelen ser reacciones disfóricas o de ansiedad que se prolongan durante horas (la LSD se metaboliza y excreta en menos de 24 horas).

Es frecuente que se asocien síntomas como:

• Ideación paranoide

• Tristeza o alucinaciones

• Confusión (raramente aparece)

• Riesgo de conductas autolíticas no intencionadas (debidas a las alteraciones perceptivas y del pensamiento)

• Pueden aparecer síntomas somáticos: náuseas, diaforesis, midriasis, cefaleas, debilidad muscular y agotamiento.

Habitualmente, no es necesario el uso de psicofármacos para el tratamiento de estas reacciones adversas, y se recomienda el soporte personal, medidas de apoyo y tranquilización, y la prevención de conductas autolesivas o suicidas.

Si fuese insuficiente con esas medidas, puede recurrirse al uso de benzodiacepinas (lorazepam y diacepam).

Psicosis tóxica -> antipsicóticos de bajo umbral convulsivante.

Tratamiento de las reacciones adversas a largo plazo:

Incluyen reacciones que se producen una vez ha transcurrido un determinado tiempo desde el consumo puntual y/o repetido:

• Cuadros psicóticos (crónicos o intermitentes)

• Trastornos del estado de ánimo (persistentes o recurrentes)

• Exacerbaciones de trastornos psiquiátricos preexistentes

• Trastornos de la personalidad

• Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks). Puede generar secundariamente agorafobia. Pueden requerir la utilización de benzodiacepinas.

Pueden requerir un abordaje psicoterapéutico prolongado que no difiere del tratamiento que se realizaría independientemente de que los alucinógenos fueran los causantes de dicho cuadro.

Tratamiento de la dependencia de la cocaína

Introducción

El tratamiento más eficaz es el psicosocial, puesto que no existe ningún tratamiento farmacológico eficaz para este trastorno.

Hipótesis y hallazgos en el tratamiento de la dependencia de cocaína

Antecedentes

La hipótesis más propugnada al principio consideraba que al interrumpir el consumo de cocaína se producía una hipofunción del sistema dopaminérgico. Ésta determinaba la recaída en el consumo de cocaína para corregir tal hipofunción. Sobre esta base, se ha ensayado la eficacia terapéutica de agentes dopaminérgicos como la amantadita o la bromocriptina. En estudios abiertos, la eficacia de estos agentes resultaba prometedora, tal eficacia desaparecía en los estudios controlados con placebo.

Otra hipótesis propugnaba que al cesar el consumo de cocaína se produce un cuadro de depresión y anhedonia que facilita la recaída. Para corregir este estado hipotímico se eligió la desipramina (antidepresivo con un efecto catecolaminérgico marcado).

Desde la perspectiva de los trastornos duales se defendió que el tratamiento específico del trastorno mental concomitante a la dependencia de cocaína podría tener un efecto antiadictivo. Se recomendó el litio si existía un trastorno bipolar, el metilfenidato si el paciente padecía además un trastorno por déficit de atención o los antidepresivos si el consumo de cocaína coexistía con un estado depresivo.

Los eutimizantes (carbamacepina), fueron propuestos con argumentos como el efecto kindling de la cocaína o las convulsiones que frecuentemente induce. Actualmente se propugnan los eutimizantes por su:

Efecto gabaérgico: con este efecto se busca una reducción de los efectos reforzadores de la cocaína, dado el control inhibitorio que ejerce el GABA sobre la función dopaminérgica.

Efecto antiglutamatérgico: se espera reducir la estimulación glutamatérgica de origen frontal que incide sobre el sistema límbico cuando el paciente se expone a señales relacionadas con la cocaína.

Actualmente se ensayan dos modelos de tratamiento:

1. Modelo de la infección y los antibióticos. Administración de naltrexona para bloquear el efecto de las sustancias opioides. Se ha traducido en la administración de esterasas para acelerar la metabolización de la cocaína o en el diseño de vacunas anticocaína. En el último caso, pretende que en el organismo exista, por inmunización activa o pasiva, una tasa suficiente de anticuerpos para unirse con cualquier cantidad de cocaína que se consuma. De este modo, se forma una macromolécula que no puede atravesar la barrera hematoencefálica.

2. Modelo de la diabetes y la insulina. El mismo que inspiró la administración de metadona para tratar la dependencia de heroína. Se trataría de hacer un programa de mantenimiento con psicoestimulantes, como el metilfenidato o la d-anfetamina, en dosis suficientes para que el paciente no sufra abstinencia, no tenga deseos de consumir y no sienta los efectos reforzadores de la cocaína si la consume.

Indicadores de fracaso terapéutico

Dos indicadores independientes:

1. Detección de benzoilecgonina (metabolito de la cocaína), en la muestra de orina obtenida el día que se inicia el tratamiento, lo que indica un consumo reciente del psicoestimulante. Posiblemente, este indicador esté relacionado con las capacidades del paciente para controlar el consumo y con la motivación por el tratamiento.

2. Puntuación elevada en el CSSA (Cocaine Selective Severity Assessment); los pacientes con puntuaciones superiores a 24 tienen una probabilidad cinco veces mayor de abandonar el tratamiento prematuramente. Está relacionado con una mayor gravedad de la abstinencia y la dependencia de cocaína, dado que el objetivo de la CSSA es medir la sintomatología de abstinencia que refiere el paciente tras cesar el consumo de la sustancia.

Modelo del grupo de Yale:

Ha propuesto una estrategia general de tratamiento basada en hipótesis y hallazgos ya comentados y en la siguiente observación clínica:

Un grupo importante de pacientes solicita tratamiento en situación de consumo activo de cocaína (se comprueba en el urinoanálisis). En este caso, el objetivo del tratamiento es interrumpir el consumo de cocaína. Sería útil administrar fármacos catecolaminérgicos (amantadita o modafinil).

Otro grupo puede llevar muchos días sin consumir. El problema de estos pacientes abstinentes es la reinstauración del consumo. En este caso, los eutimizantes (topiramato o baclofen), podrían ser útiles para prevenir las consecuencias de la exposición a señales condicionadas.

Más allá de las hipótesis:

Proyecto CREST (Cocaine Rapid Efficacy Screening Trials). Se trata de sondear rápidamente la utilidad de todo tipo de medicamentos candidatos, muchos de los cuales han sido elegidos a partir de hipótesis poco consistentes. Este procedimiento resulta procedente dada la gravedad del trastorno a tratar y a la carencia de alternativas terapéuticas.

Tratamiento psicosocial

Eficacia y modalidades

Las intervenciones psicosociales modifican el consumo de cocaína en personas que presentan dependencia de esta sustancia. La prueba más clara es el éxito del tratamiento conductista basado en la obtención contingente de vales (vouchers).

El grupo de Higgins comparó durante 24 semanas y mediante un estudio aleatorizado el consejo sobre drogas frente al refuerzo comunitario. El resultado del estudio fue una mejor retención en el tratamiento y un mayor grado de abstinencia de cocaína en el grupo tratado con el abordaje conductista.

En modalidades de tratamiento más habituales se ha estudiado si la duración del tratamiento tiene relación con la eficacia del mismo. En el Drug Abuse Treatment Outcome Studies (DATOS), se valoraron 1.605 pacientes que recibían tratamiento por dependencia de cocaína en comunidad terapéutica, en régimen de hospitalización breve (promedio de 25 días) o en programas ambulatorios sin fármacos. Los pacientes fueron seguidos durante un año una vez finalizado el tratamiento. El 23% recayó y el 18% reinició tratamiento durante el año de seguimiento. La recaída se asoció con los tratamientos de duración inferior a 90 días.

¿Los tratamientos poco especializados o protocolizados tienen algún grado de eficacia? El NIDA Collaborative Cocaine Treatment Study sugiere que estos tratamientos menos intensivos y complejos, que en la clínica habitual son los más frecuentes, resultan útiles. En el estudio se compararon de forma aleatoria:

• Consejo grupal sobre drogas;

• Consejo individual sobre drogas (basado en el planteamiento de los doce pasos), complementado con consejo grupal.

• Psicoterapia cognitiva de Beck complementada con el consejo grupal;

• Psicoterapia expresiva de apoyo de Luborsky complementada con consejo grupal.

Resultados:

• Psicoterapias de Beck o Luborsky: mejor retención en el tratamiento.

• Combinación consejo individual y grupal: mejores resultados en cuanto al consumo de cocaína durante el último mes y respecto a las puntuaciones en la subescala de drogas del Índice de Severidad de la Adicción.

Actualmente el enfoque cognitivo-conductual es el tratamiento psicosocial de uso más extendido.

El manual de K. Carroll (traducido al español), contiene una revisión de los estudios que sustentan la idoneidad de este tratamiento. Proporciona al lector información clave para la exploración clínica y el manejo de los pacientes afectados. Conviene conocerlo para mejorar las posibilidades de intervención en la práctica clínica habitual.

Intervención psicosocial en la práctica clínica

El mecanismo de acción del enfoque cognitivo-conductual consiste en reducir el acceso a la cocaína y en evitar las situaciones de alto riesgo para recaer. El primer paso es el análisis funcional del consumo de cocaína. Se trata de que el médico o el psicólogo sepan en cada paciente cuáles son los factores que van a ayudar (habilidades y recursos) o entorpecer (deficiencias y obstáculos) el tratamiento. Hay que conocer lo más detalladamente posible todas las circunstancias que rodean al consumo (determinantes del consumo). Esta exploración puede permitir organizar una red de contención alrededor del paciente que refuerce su propia capacidad de autocontrol.

Ejemplos de medidas de la red de contención:

• Control del dinero disponible: dejar de tener acceso a la cuenta bancaria donde se recibe la nómina o a la tarjeta de crédito.

• Si el paciente consume sobre todo los fines de semana: que un familiar o amigo le espere el viernes a la salida del trabajo, para efectuar un cambio geográfico hasta el domingo.

• El teléfono móvil es un problema: el paciente debería borrar los números de las personas que le venden la cocaína, así como cambiar su número para no recibir llamadas de los vendedores.

• Si hacia las 5 de la tarde suele producirse un episodio de craving de cocaína de unos 20 min de duración, convendría que lo supiesen las personas que le pueden ayudar.

• Cuando la actividad sexual se asocia con el consumo de cocaína, es recomendable no tener en la habitación el ordenador a través del cual accede el paciente a Internet.

Sería ideal tener la capacidad de poder ayudar al paciente en el aprendizaje de estrategias para afrontar el deseo de consumir (craving), potenciar la asertividad o detectar las decisiones aparentemente irrelevantes que aumentan la probabilidad de consumo.

Tratamiento farmacológico

Cuando nos referimos a la eficacia de los psicofármacos no referimos a la eficacia en combinación con tratamiento psicosocial.

Disulfiram:

Si el consumo de cocaína está fuertemente asociado con el consumo de alcohol, la administración de disulfiram puede reducir muy significativamente o incluso abolir el consumo de cocaína. La exploración del consumo de alcohol se convierte en un aspecto clave para el tratamiento de la dependencia de cocaína. Problema -> la aceptación del tratamiento con disulfiram en estos pacientes es difícil.

Si no consume alcohol, el disulfiram puede ser útil ya que tiene efectos dopaminérgicos al reducir la actividad enzimática de la dopamino-beta-hidroxilasa.

El disulfiram en combinación con psicoterapia es más eficaz que el placebo para reducir el consumo de cocaína. El efecto terapéutico fue más pronunciado en los pacientes sin dependencia de alcohol al iniciar el estudio o que se mantuvieron completamente abstinentes durante la realización del mismo.

El disulfiram actúa sobre la dependencia de la cocaína sin necesidad de que medie un efecto disuasor sobre el consumo de alcohol.

Eutimizantes:

• Topiramato: en dosis de hasta 200 mg/d ha resultado superior al placebo para tratar la dependencia de cocaína.

• Otros eutimizantes útiles:

  • Tiagabina (24 mg/d)

  • Ácido valproico (20 mg/kg/d)

  • Baclofen (60 mg/d)

Agonistas dopaminérgicos:

Los siguientes agentes no han mostrado ser eficaces:

• Metilfenidato

• Mazindol

• Selegilina

• Bromocriptina

• Amantadina (podría ser útil en pacientes que presentan abstinencia de cocaína elevada valorada con la escala CSSA).

En pacientes tratados con metadona por dependencia de opioides, dosis de 30-60 mg/d de d-anfetamina de liberación lenta podrían reducir el consuno compulsivo de cocaína.

La risperidona no mostró tal efectividad.

Otros:

El mantenimiento con buprenorfina para tratar la dependencia de opioides podría contribuir a reducir el consumo de cocaína en los pacientes que sufren dependencia de esta sustancia.

Propranolol, útil para tratar la dependencia de cocaína en pacientes que presentan sintomatología de abstinencia elevada al iniciar el tratamiento.

Modafinil (utilizado para tratar la narcolepsia), podría ser útil.

Las persistentes alteraciones de la perfusión cerebral que produce la cocaína podrían ser corregidas con amiloride o isradipina.

Inhalantes: clínica y tratamiento

Introducción

Los compuestos que se inhalan contienen varias sustancias que producen distintos efectos psicoactivos. Este grupo de sustancias tienen en común que se volatilizan a temperatura ambiente y pueden producir dependencia, abuso e intoxicación, cuestionándose la existencia de un síndrome de abstinencia.

El criterio de clasificación de este grupo no es el seguido en las nosologías internacionales con el resto de las sustancias, que habitualmente se clasifican por los efectos producidos y no por la vía por la que son usadas.

Los inhalantes suelen consumirse por:

• Vía pulmonar: aspirando el aire de una bolsa de plástico en la que se ha incluido la sustancia.

• Sprays: directamente sobre la cara o se aspiran tras ser impregnados en trozos de telas.

• A través de la boca: siendo absorbidos por vía oral al chupar telas impregnadas en estas sustancias, solas o junto con otras alcohólicas.

Los consumidores pueden tener un consumo “accidental” cutáneo, al manipular la sustancia. Se pueden calentar para aumentar su concentración. Al ser fácilmente inflamables, los pacientes corren el riesgo de provocar incendios y quemarse. Pueden ser inhalados accidentalmente por los trabajadores industriales cuando hay escapes de estas sustancias, o al manipularlos, ya que algunos (tolueno) se pueden absorber por la piel.

Tipos de abusadores:

1. Usuarios de edades infantojuveniles (12-13 años). Uso de colas inhaladas. Excepto las poblaciones de niños muy desarraigados o en situación de clara marginalidad, no presentan grandes complicaciones psicopatológicas. El uso de sustancias volátiles forma parte del estilo de vida, constituye una actividad grupal, es favorecida por el deseo de pertenecer al grupo y la adhesión a éste favorece y mantiene el uso.

2. Adolescentes mayores, con uso principal y prácticamente cotidiano. Grupo más grave. Frecuente que hayan presentado trastornos agudos, y crónicos físicos y psíquicos. Se ha asociado al colectivo de homosexuales masculinos la inhalación de nitritos (de amilo, butilo o isobutilo), llamados poppers utilizados como fármacos vasodilatadores coronarios e hipotensores, y que se encuentran tb en los perfumes o ambientadores. Son usados porque podrían aumentar la erección, retrasar la eyaculación y producir relajación de la musculatura lisa, incluyendo la relajación del esfínter anal. Se ha utilizado en población heterosexual, por sus supuestos efectos afrodisíacos. Complicaciones más peligrosas -> producción de metahemoglobinemia con cianosis anóxica.

3. Personal sanitario, abuso de anestésicos tipo éter, cloroformo u óxido nitroso (gas hilarante).

4. Trabajadores industriales. Pueden consumirlos al detectar sus efectos psicoactivos.

5. Personas sometidas a aislamiento (prisioneros, personas de áreas rurales aisladas).

No se conoce el mecanismo por el que este grupo de sustancias puede producir abuso y dependencia. La mayoría son sustancias capaces de disolver las grasas, lo que puede tener relación con sus acciones sobre el SNC.

Los disolventes producen efectos agudos parecidos a los que aparecen cuando se administra dosis subanestésicas de fármacos anestésicos, similares a otros depresores del SNC, como el alcohol o los barbitúricos. Sus efectos son inmediatos, dada la rica vascularización que favorece la llegada al SNC casi tan rápido como accede al torrente circulatorio. La concentración alcanzada en el cerebro es superior a la hemática. Los efectos de estas sustancias se han relacionado con acciones sobre los sistemas:

• GABA

• Dopaminérgico

• Glutamatérgico

• Receptores de glicina

Los nitritos alcalinos volátiles pueden ejercer su acción a través de la vasodilatación y relajación de los músculos orofaríngeos.

Clínica

Su uso se ha relacionado con mayor alteración psicopatológica y gravedad en la adicción, especialmente el usuario habitual o compulsivo del tipo del sniffer solitario. El abusador regular presenta grandes dificultades para abandonar el consumo, mayor facilidad para sufrir complicaciones y mezclar con el alcohol u otras drogas.

Intoxicación aguda

Los efectos del consumo de inhalantes aparecen minutos después de la inhalación y persisten durante 15-30 minutos. Si se repiten las inhalaciones, se puede mantener el estado de intoxicación durante más de una hora, produciéndose cambios conductuales y alteraciones neuropsiquiátricas.

En función de la cantidad consumida, la intoxicación progresará a través de 3 etapas:

1. Fase de embriaguez: desinhibición y euforia, sentimientos de omnipotencia y falso autocontrol. En algunos pacientes indiferencia. Incluye:

   • Mareos

   • Cambios visuales

   • Nistagmo

   • Midriasis

   • Diplopia

   • Bradicardia

   • Incoordinación

   • Marcha inestable

   • Temblor

   • Lenguaje farfullante

   • Somnolencia

2. Fase alucinatoria: alteraciones sensoperceptivas de tipo visual, auditivo y temporal, pudiendo llegar a presentar alucinaciones visuales, auditivas o táctiles. Las alucinaciones visuales pueden ser microzoópsicas, fuertemente coloreadas e intensas, que son de contenido terrorífico. Puede aparecer sintomatología ansiosa con crisis de pánico, vivencias de extrañeza e ideas delirantes, especialmente en contexto de episodios confusionales. Es frecuente que se puedan producir auto o heterolesiones ocasionalmente con conductas incluso suicidas u homicidas y traumatismos que produzcan el fallecimiento. Las muertes traumáticas se han relacionado con el abuso de butano y tolueno.

3. Coma y posible muerte: el consumo de dosis altas produce:

   • Enlentecimiento psicomotor

   • Debilidad muscular

   • Hiperreflexia

   • Somnolencia (pudiendo llegar al estupor o al coma)

   • En algunos casos:

     • Dolores precordiales

     • Alteraciones gastrointestinales (vómitos o diarrea)

     • Arritmias cardíacas

     • Convulsiones

Si persiste la autoadministración o la dosis ha sido muy importante pueden producir la muerte por depresión respiratoria, parada cardíaca, edema agudo de pulmón o por fibrilación ventricular (causada por cardiotoxicidad directa o hipersensibilidad a la sustancia). En este caso, no es necesario la inhalación de grandes cantidades para que se produzca la muerte súbita. Algunos sensibilizan el miocardio frente a la adrenalina. En esta fase es fácil que se produzca aspiración del vómito o traumatismos que indirectamente lleven a la muerte.

El consumo agudo puede inducir psicosis y potencia las alteraciones psicopatológicas producidas por la intoxicación alcohólica. Ésta cursa con mayor activación psicomotora, agresividad, aumento de la ansiedad, alteraciones cognitivas, automutilaciones y, en algún caso, ilusiones y alucinaciones visuales. Puede producir:

Alteraciones en el hígado, médula ósea, músculos y riñones;

• Lagrimeo

• Rinorrea

• Tos

• Ronquera

• Cansancio

• Pérdida de peso

• Epigastralgías

• Náuseas

• Vómitos

• Cefaleas

• Visión borrosa

• Fotofobia

• Conjuntivitis

• Tinnitus

• Dermatitis

El grado y la velocidad de la reversibilidad dependen de la constitución del individuo y de la historia toxicológica. Habitualmente todo es reversible en horas o días. En abusadores crónicos son necesarias hasta tres semanas para que los síntomas remitan.

Abuso y dependencia

El abuso produce:

• Cambios en el estado de ánimo;

• Con algunas sustancias (tolueno y butano): trastornos sensoperceptivos (ilusiones y alucinaciones catatímicas).

• Cambios en la percepción de los colores (verlos más oscuros);

• Vivencia distorsionada del tiempo;

• Estados deliroides (pueden ser peligrosos).

Nosología del DSM-III-R (dependencia de inhalantes):

El paciente tiene episodios de intoxicaciones diarias, realiza consumos repetidos y es frecuente que consuma otras sustancias.

Son tomados en períodos más largos de los previstos inicialmente o en cantidades mayores.

Dado que son baratos y de fácil acceso, no es frecuente que se necesite mucho tiempo en conseguirlos, aunque sí en recuperarse de sus efectos.

Su consumo puede causar disminución o abandono de las actividades cotidianas.

El consumo en solitario indica un criterio de gravedad.

Se ha observado tolerancia a los solventes volátiles, con aumento de la dosis, aunque no de una manera inicial.

La tolerancia no es cruzada con el alcohol. En algunas series se ha observado para el butano hasta en el 100% de los casos, para el tolueno cerca del 70%. El cloroformo podría presentar tolerancia y dependencia cruzada con los barbitúricos.

La existencia de un síndrome de abstinencia no está aceptada en las nosologías actuales.

El síndrome de abstinencia por inhalantes se inicia entre 24 y 48 horas después de finalizar el consumo y puede durar hasta 2-5 días. Síntomas:

• Insomnio;

• Temblor;

• Irritabilidad;

• Diaforesis;

• Náuseas;

• Ilusiones pasajeras.

Hay síndromes específicos para algunas sustancias:

Gasolina: el síndrome de abstinencia se ha detectado en todos los casos de series de pacientes abusadores. Cursa con irritabilidad, enlentecimiento psicomotor, anhedonia, bostezos, disgripnia, craving y aumento del lagrimeo.

Tolueno: la resaca consiste en fatiga, amnesia y dificultad de concentración, que puede llegar a recordar el síndrome de abstinencia alcohólica. El mantenimiento crónico de este síndrome produciría disminución del rendimiento y pasividad. Delirium tremens secundario a la abstinencia de tolueno.

A largo plazo, el consumo de inhalantes produce:

• Anorexia;

• Pérdida de peso;

• Eccemas en la zona nasobucal;

• Conjuntivitis crónica;

• Broncopatías;

• Alteraciones hematológicas (hidrocarburos aromáticos), hepáticas renales y endocrinas.

En animales se ha relacionado la exposición repetida a nitritos inhalados con el aumento de la incidencia en la presentación de tumores y su crecimiento. Los más tóxicos son los compuestos halogenados.

Alteraciones psicopatológicas relacionadas con inhalantes

Mayor presencia de alteraciones psicopatológicas, en los períodos de intoxicación o como efecto del consumo crónico.

Trastornos psicóticos

Tolueno, butano y derivados del petróleo -> mayor poder psicomimético.

El DSM-IV-TR incluye el trastorno psicótico inducido por inhalantes, aunque no acepta el diagnóstico de sintomatología psicótica irreversible.

Intoxicación:

• Experiencias alucinatorias (visuales y auditivas).

• Aparición de sintomatología paranoide: las ideas deliroides pueden desencadenar conductas bizarras, como intentar volar, con consecuencias fatales o actos agresivos.

La presencia de alucinaciones, delirios o alteraciones del pensamiento son más frecuentes en abusadores con historia familiar de esquizofrenia, aunque se han descrito casos sin que existan antecedentes familiares.

Trastornos ansiosodepresivos

El DSM-IV-TR incluye la existencia de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad inducidos por inhalantes.

Son frecuentes los cambios en el estado del ánimo. Se ha descrito síndrome amotivacional, que puede estar relacionado con la hipofrontalidad. No está aclarada la cuestión de si el uso de sustancias inhalantes se da en sujetos previamente deprimidos o si el síndrome depresivo aparece tras su uso.

Se ha detectado mayor presencia de trastornos afectivos en pacientes expuestos a solventes orgánicos. El abuso y dependencia de inhalantes se ha señalado como un indicador de intento de suicidio, especialmente cuando se produce junto con abuso o dependencia de alcohol y/o heroína.

Los inhalantes pueden precipitar crisis de angustia, por un posible efecto de kindling.

Cambio de personalidad

Se ha sugerido la relación entre la acumulación de tóxicos, como los solventes o pinturas, y las alteraciones psicopatológicas, que presentan algunos pacientes expuestos, detectándose rasgos como el neuroticismo, disfunciones o trastornos de personalidad y alteraciones en el control de los impulsos. A largo plazo, los abusadores tienen posibilidades de recibir otro diagnóstico psiquiátrico, sobre todo personalidad antisocial.

El consumo de inhalantes está asociado a:

• Conflictos familiares;

• Problemas escolares;

• Dificultades con la comunidad;

• Peleas callejeras de adolescentes;

• Actitudes antisociales.

La agresividad en la época escolar se ha relacionado con el consumo de inhalantes y viceversa.

Déficit y deterioro cognitivo

El DSM-IV-TR acepta la existencia de la demencia persistente inducida por inhalantes. La neurotoxicidad puede ser debida a la capacidad de disolver las grasas que presentan la mayoría de estas sustancias. La dependencia se ha relacionado con la producción de daño en el SNC.

En estos pacientes se han descrito neuropatías, síndromes cerebelosos, encefalopatía y posible déficit neuropsicológico. Es difícil valorar la presencia de estos déficit.

Se ha informado de alteraciones en la memoria, razonamiento abstracto, habilidades perceptivas y motoras. Hay controversia sobre el grado de reversibilidad de estos síntomas.

Detección y diagnóstico

Detección:

Basarse en los síntomas y signos de posible intoxicación o delirium y los datos sugestivos de consumo.

Estar alerta con los adolescentes en situación de crisis, especialmente si presentan cambios súbitos o progresivos en la conducta.

Valorar cambios en la actividad psicomotora, comportamiento social y aparición de episodios de auto o heterolesiones.

Al explorar a los pacientes hay que incidir en la búsqueda de signos externos y físicos y de olores especiales o atípicos, que recuerden al de las pinturas o los disolventes, tanto en el aliento como en sus ropas.

Se debe realizar una búsqueda exhaustiva entre las pertenencias del paciente para detectar recipientes, latas, trapos empapados, etc. Hay que intentar localizar restos o residuos del uso de las sustancias entre los enseres personales (manchas en la ropa o en la casa).

Hay que buscar signos físicos en la cara. En los consumidores crónicos es frecuente la presencia de cicatrices o secuelas de lesiones previas por traumatismos o quemaduras. Son habituales:

• Alteraciones de la piel (zona nasobucal);

• Labios agrietados;

• Presencia de eczemas no filiados;

• Facies pálida;

• Boca seca;

• Irritación de la garganta;

• Aliento característico;

• Epistaxis;

• Enrojecimiento conjuntival

Puede ser indicativa la presencia de cianosis, secundaria a neumonitis o asfixia. Los pacientes pueden presentar cefaleas, debilidad, abdominalgia, náuseas y vómitos. Hay que valorar la existencia de signos y síntomas neurológicos. Son sugestivos la presencia de neuropatía, alteraciones cerebelosas y alteraciones en los pares craneales en contexto de sospecha de consumo de sustancias.

En las pruebas de neuroimagen se pueden objetivar alteraciones tanto estructurales como funcionales. La confirmación diagnóstica es habitualmente clínica.

En la práctica diaria no se pueden realizar detecciones de estas sustancias en la analítica de orina habitual. Pueden detectarse mediante cromatografía de gases o líquidos o con epectofotometría. Hay que realizar una valoración analítica general con estudio hematológico y bioquímico, ya que existe la posibilidad de que el paciente presente hepatitis, acidosis metabólica o alteración de la función renal. Algunos inhalantes como el cloruro de metileno, son metabolizados a monóxido de carbono, por lo que hay que realizar una gasometría arterial.

En el diagnóstico diferencial, la intoxicación leve o moderada debe ser diferenciada de la producida por alcohol, sedantes, hipnóticos o ansolíticos.

En ocasiones es complicado realizar el diagnóstico por el frecuente consumo concomitante de alcohol. Los trabajadores industriales pueden ser expuestos accidentalmente a estas sustancias y sufrir una intoxicación. En estos casos debe emplearse la categoría de “trastornos relacionados con otras sustancias”.

Tratamiento

Debe incluir un abordaje médico y psiquiátrico.

La intoxicación en contexto de consumos múltiples, el abuso y la dependencia de inhalantes requiere un abordaje psicoterapéutico completo que incluya el tratamiento de la adicción y de los trastornos psicopatológicos concomitantes.

En el tratamiento de la intoxicación, hay que valorar la gravedad y el riesgo vital inmediato para el paciente por las complicaciones cardiorrespiratorias o por las alteraciones psiquiátricas.

En las de carácter leve hay que:

• Limitarse al control de las constantes vitales;

• Asegurar la permeabilidad de las vías y esperar que progresivamente pasen los síntomas de obnubilación y embriaguez.

• Ventilar el lugar y eliminar los posibles residuos de las sustancias en ropas o tejidos que pudieran estar impregnados, incluyendo las ropas del paciente.

Si la intoxicación es grave:

• Hospitalizar al paciente;

• Control de la función hepatorenal, de la gasometría arterial y corrección de la acidosis.

Si el paciente presenta un cuadro de inquietud o alucinatorio, hay que intentar calmarlo dejando que hable, y evitar la confrontación. No suele ser necesaria la administración de tranquilizantes. En el caso de necesitar sedación se usarán fármacos que no produzcan depresión respiratoria (haloperidol).

Si aparece sintomatología abstinencial, se recomienda monitorizar al paciente, como si se tratase de una abstinencia alcohólica, y administrar benzodiacepinas.

Tratamiento psicofarmacológico:

Carbamazepina: se ha estudiado en pacientes sin historia de esquizofrenia. Es tan útil como el Haloperidol, con menos efectos secundarios extrapiramidales. Está indicado en pacientes que no presentan agitación psicomotora grave.

Antipsicóticos: en el caso de alteraciones de conducta importantes o agitación severa. Nuevos antipsicóticos (risperidona) para el control y tratamiento del abuso de inhalantes.

Si persiste la sintomatología psicótica hay que realizar el diagnóstico diferencial con esquizofrenia.

Tratamiento de la adicción a nicotina

Tabaco: consumo y dependencia

Considerar el tabaquismo como una adicción implica:

1. Ser consciente de que es un proceso crónico del que forman parte las recaídas;

2. Valorar la importancia que tienen los diversos estímulos (internos y externos) que a lo largo de los años han ido asociándose al consumo;

3. Reconocer el posible valor adaptativo que para cada fumador tiene su conducta;

4. Darse cuenta de las herramientas de que dispone el paciente para conseguir el cambio de conducta.

No todo consumo regular de tabaco implica la presencia de una dependencia. Hay fumadores que son simples consumidores regulares de nicotina que, cuando lo deseen, pueden abandonar su consumo fácilmente. Presentan la conducta de riesgo pero no una dependencia.

En tabaco puede hablarse de consumidores dependientes y consumidores regulares con sólo conducta de riesgo.

Según el grado de dependencia, así debe ser la intensidad de las intervenciones, ya que:

1. Los consumidores regulares sin dependencia alguna no precisan especial ayuda para dejar de fumar (consejo sanitario).

2. Otros fumadores sin especial dependencia sólo necesitan un mínimo de instrucciones conductuales para cambiar su conducta de fumar.

3. Hay fumadores con una dependencia muy instaurada que requieren un tratamiento especializado, que puede ser aplicado en Atención Primaria.

Intervención en tabaquismo

Al intervenir en tabaquismo se pretende:

1. Promover la intención de dejarlo: que el paciente sea consciente de que tiene un problema y que, si le preocupa su salud y la de quienes con él conviven, debería pretender resolverlo.

2. Proporcionar ayuda: que puede contar con nuestro apoyo cuando decida resolver su problema.

Promover la intención de dejar de fumar implica evolución en los estadios de cambio, hasta llegar a la fase de acción. Los mensajes deben fomentar la motivación que haga cambiar la actitud del paciente; es quien fuma quien debe conocer y decidir cómo, cuándo y dónde pasar a la fase de acción.

El mensaje de motivación debe llevar las instrucciones para realizar el cambio de conducta si cree no precisar ayuda especializada añadida, y para acudir a los recursos necesarios o disponibles si cree precisarla.

Consejo

5 aes (directrices clínicas prácticas). Las tres primeras son las más importantes, y es misión de todo tipo de profesionales sanitarios realizarlas:

1. Preguntar (ask): discernir si el paciente es fumador, no fumador o ex fumador. Una vez identificado el fumador, se debe preguntar sobre el nº de cigarrillos diarios, cuándo se fuma el primero del día, intentos de cesación previos, recaídas y razones o circunstancias de éstas. Anotar los datos en la historia clínica.

2. Aconsejar (advise): es el arma más efectiva para abordar el problema. Herramienta nº 1 para conseguir que se abandone este hábito. Se le atribuye una eficacia aproximada del 5%. Aunque este porcentaje de cesaciones puede parecer bajo, al conseguir llegar a la mayor parte de la población fumadora, el nº absoluto de fumadores que abandona el tabaco resulta muy grande. No es muy efectivo pero sí muy eficaz. Presenta el mejor índice de coste-efectividad.

   • Las características que debe reunir es que sea serio, sencillo, breve y personalizado. Es conveniente que sea impartido con entusiasmo, humor, originalidad, etc. Lo único importante es que llegue, que se convincente.

3. Apreciar (assess): para que el consejo sea propiamente personalizado se deberá haber valorado la fase de cambio en la que se encuentra. Si el paciente está dispuesto a hacer un serio intento de cesación, se le oferta ayuda y tratamiento adecuado. Si no desea dejar de fumar o no está decidido, se realiza el consejo, haciéndole ver lo perjudicial de su actitud y brindándole apoyo para el futuro.

Intervención sistemática

¿Quién debe realizar una intervención sistemática?

Toda la red de Atención Primaria. Todos aquellos profesionales sanitarios con los que los pacientes entran en contacto por primera vez con el sistema: Atención Primaria en sentido estricto, las redes de oficinas de farmacia, los diversos profesionales de las empresas, algunos dentistas y odontólogos, y en ocasiones algunos profesionales de la Atención Especializada.

Una intervención sistemática requiere la colaboración con el paciente en su intento por dejar de fumar. Es importante conocer:

1. Hasta qué punto está dispuesto el paciente a cambiar la conducta y cuáles son los motivos que le llevan a ello;

2. Qué estímulos están intrínsecamente asociados a la conducta de fumar;

3. Qué aporta la conducta adictiva al paciente (mecanismo de enfrentamiento a situaciones de estrés o frustración, factor de sociabilidad, control del estado de ánimo…) y de qué recursos alternativos puede disponer éste.

Para ayudar (4º a, assist) al paciente, se intenta acordar un día “D” y fijar un seguimiento (5º a, acordar, arrange) concretando el régimen de visitas, su duración y objetivos.

Se busca el día D, huyendo de días de gran estrés, de fiestas o acontecimientos especiales. Una vez fijado, es inaplazable e inexcusable. Debe intentarse que el proceso de cambio vaya completándose de modo que, cuando llegue el día D:

1. La motivación sea máxima;

2. Estén desmontadas las falsas creencias sobre el tabaco;

3. Se tengan recursos tales como asertividad, entrenamiento en habilidades relacionadas con la cesación;

4. Se haya trabajado en evitación de situaciones peligrosas, en presión social y en extinción de conductas de riesgo.

El paciente deberá conocer lo que puede ocurrirle una vez que haya dejado de fumar: síndrome de abstinencia, efectos de la medicación, identificación de situaciones en las que solía fumar.

Herramientas psicológicas

Cuando no han servido los abordajes más generales o los intentos previos aislados o autónomos, debe profundizarse en el componente adictivo del tabaquismo.

En tabaquismo, los recursos más eficaces y básicos para lograr cambios estables en la conducta son los psicológicos. Los diversos recursos farmacológicos disponibles aumentan las tasas de éxito y facilitan el cambio de conducta, pero no lo ocasionan. Su papel es secundario.

Herramientas psicológicas:

• Mostrar empatía;

• Dar consejo;

• Establecer un vínculo terapéutico;

• Aumentar la motivación;

• Realizar educación sanitaria sobre la dependencia;

• Llegar a un pacto en relación al aumento de peso;

• Concretar la manera en que se van a abordar los deslices y recaídas.

Todo esto debe ser realizado por cualquier terapeuta; la adquisición y desarrollo de estas actitudes y habilidad requiere formación específica.

Las terapias conductuales son las terapias de primera elección (grado de evidencia A). Los mejores resultados se obtienen con aquellas que inespecíficamente van dirigidas a aumentar la motivación, las que buscan aumentar el apoyo extratratamiento y las diversas técnicas cognitivoconductuales que llevan al reconocimiento de las situaciones de riesgo y al entrenamiento en habilidades para poder enfrentarse a ellas.

Prevención de recaídas

Habitualmente presentan un componente cognitivo, ante la identificación y manejo de pensamientos desadaptativos, y persiguen minimizar el riesgo del efecto de violación de la abstinencia (EVA). Elementos comunes del consejo práctico en prevención de recaídas:

1. Reconocimiento de situaciones de peligro: circunstancias, estados internos o actividades que desencadenan o precipitan los deseos de consumir y pueden dar lugar a una caída; estas situaciones son múltiples y varían en cada persona.

2. Desarrollo de estrategias de afrontamiento: encaminado a la adquisición de habilidades que permitan enfrentarse con posibilidades de éxito a las situaciones que en el pasado conducían frecuentemente al consumo.

3. Provisión de información básica: que el paciente conozca lo básico sobre su adicción, para evitar que se deje influenciar por pensamientos desajustados o erróneos. Debe incluirse el convencer de que la recaída es parte del proceso, el intentar descubrir autoengaños y decisiones aparentemente irrelevantes, que acaban conduciendo a deseos irresistibles.

Otras técnicas

Aumento de la motivación y disposición al cambio (apoyo intratratamiento). Debe realizarse en quienes no se encuentran preparados para dejar de fumar y en todos aquellos son una postura ambivalente al respecto. Incluye medidas con motivar al paciente, comunicarle preocupación y cuidado, y facilitarle que hable del proceso. Suele realizarse mediante la información personalizada, adaptándose a las necesidades del paciente.

Apoyo social extratratamiento. Su eficacia se basa en su cercanía y su mayor presencia temporal, que permiten al paciente acudir más fácilmente a ello en situaciones de mayor necesidad o urgencia. Incluye ayuda para identificar posibles apoyos, entrenamiento en habilidades de solicitud de ayuda y posible organización del apoyo externo.

Otras técnicas. No existe evidencia científica de la eficacia en el tratamiento de las técnicas de relajación, los contratos de contingencia o la reducción progresiva de nicotina, cuando se aplican aisladamente. Diversas técnicas aversivas, como fumar rápido y otras, han mostrado eficacia.

Herramientas farmacológicas

La evidencia científica (grado A) aconseja que se utilicen fármacos en todo paciente que desee realizar un intento serio por dejar de fumar. Realizar un tratamiento farmacológico sin tener en cuenta los aspectos conductuales, gestuales o sociales de la adicción es de muy limitada eficacia.

Fármacos eficaces:

• 1º línea: terapia de sustitución con nicotina y bupropión.

• 2º línea: combinación de productos de primera línea y clonidina y nortriptilina. Reservada para aquellos pacientes que no respondan a la 1º opción.

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Revisiones del grupo Cochrane:

Todas las presentaciones de TSN son eficaces para promover la cesación tabáquica (grado de evidencia A).

La combinación de modalidades de TSN en fumadores con alta dependencia mejora la tasa de cesaciones (grado de evidencia B).

Se utiliza en el tratamiento porque aumenta las posibilidades de que los pacientes se mantengan abstinentes un año después de dejar de fumar.

Aunque el empleo aislado sirve para dejar de fumar, la cifra de abandonos se correlaciona con el grado de apoyo conductual que se suministre durante todo el proceso de cesación. La utilización de TSN duplica la eficacia de una intervención.

La mejor manera de incrementar la eficacia de la TSN es realizar programas integrales de tratamiento y no simplemente aumentar la dosis.

Los diferentes preparados de TSN se distinguen primariamente por sus características farmacocinéticas, que son las que determinan sus indicaciones, y secundariamente por su perfil de reacciones adversas y sus contraindicaciones específicas.

Parches: duplican las tasas de abstinencia que se obtienen al cabo de un año. Suele considerarse como la más apropiada para ser usada en Atención Primaria. Dos tipos de parches transdérmicos de nicotina: con duración de acción de 16 horas y con efectos que duran 24 horas. No se han encontrada diferencias en la eficacia de ambos tipos. Se aplican durante 8-12 semanas, colocándose al comenzar la jornada. Los efectos adversos más comunes son de tipo cutáneo: prurito, eritema o escozor en la zona de colocación; su aparición diminuye con la rotación y, si aparecen, suelen controlarse con una crema de corticoides tópica. Efectos menos frecuentes: cefaleas, vértigos, dispepsia y, con los parches de 24 horas, insomnio y trastornos del sueño.

Chicles: tasas de abstinencia a largo plazo un 50% superiores. Existen chicles de 2 y 4 mg de nicotina: en grandes fumadores los de 4mg parecen ser más eficaces. Pueden ser recetados con pauta fija (una pieza por hora) o a voluntad (como dosis de rescate). Principales problemas:

1. Mala utilización.

2. Infrautilización.

3. Reacciones adversas.

Comprimidos. Eficaces para dejar de fumar. Su forma de empleo es como la de los chicles. Las dosis deben adecuarse a cada paciente, y suelen variar entre 1 y 2 comprimidos por hora. Los mayores defectos que se registran suelen ser la infrautilización o la mala técnica de uso. Los efectos adversos son similares a los chicles. En el prospecto de los comprimidos para chupar no está señalado “contraindicaciones en el embarazo” lo cual podría permitir su uso durante la gestación.

Otros preparados:

1. Spray nasal: presenta gran eficacia. No está ya disponible en España. Era útil en pacientes con grandes consumos y gran dependencia.

2. Inhalador bucal: dobla la eficacia del placebo, no está aún disponible en España. Su indicación más clara serían aquellos fumadores con un importante componente gestual en su adicción.

Terapia combinada nicotínica. Administración simultánea de la menos dos de las presentaciones sustitutivas de nicotina. Una de estas presentaciones es siempre el parche. La otra suelen ser los chicles o comprimidos para chupar. Aumenta la eficacia (grado de evidencia B) de la utilización aislada.

Bupropión

Fármaco eficaz y seguro en el tratamiento del tabaquismo. Requiere prescripción médica.

Su mecanismo de actuación básico es desconocido; bloquea la recaptación neuronal de dopamina y noradrenalina. Su eficacia en el tratamiento del tabaquismo no deriva de su acción antidepresiva.

150 y 300 mg/d durante 8 semanas duplican la eficacia de las intervenciones. Su eficacia es más o menos similar a la de la TSN.

La pauta recomendada por el fabricante consiste en tomar un comprimido de 150mg durante la primera semana, preferentemente a primeras horas del día, empezando el séptimo día con dos comprimidos de 150mg separados. En el transcurso de la segunda semana se deja de fumar. Cuando se usan 300 mg, las dos tomas deben estar separadas al menos por ocho horas para disminuir el riesgo de toxicidad. Con el fin de evitar el insomnio conviene tomar la segunda dosis del día cuanto antes.

Efectos adversos más comunes:

• Insomnio (40%)

• Sequedad de boca

• Excitación conductual

• Rush

Un 10-20% interrumpe el tratamiento por efectos adversos, pero habitualmente son débiles o bien tolerados.

El mayor riesgo asociado es la aparición de convulsiones. Está contraindicado si existe historia de crisis convulsivas o de anorexia nerviosa o bulimia, en personas con tumores en el SNC o en desintoxicación de alcohol o benzodiacepinas, debiendo ser administrado con cautela en personas con historia de traumatismo craneal que reciban fármacos que disminuyan el umbral convulsivo.