Principios de Neuroanatomía y Neurofarmacología
El Sistema Mesocorticolímbico Dopaminérgico
El consumo crónico de cocaína puede alterar este sistema generando modificaciones en la actividad electrofisiológica de poblaciones neuronales, en la regulación de receptores de neurotransmisores y en adaptaciones moleculares en las vías de transducción de señales y en la regulación de la expresión génica. Estos cambios podrían estar relacionados con el deseo intenso por el consumo de la droga y su búsqueda y con el desarrollo de fenómenos de tolerancia y sensibilización.
Un hallazgo importante en los estudios de la adicción a la cocaína y otras drogas ha sido llegar a relacionar las propiedades euforizantes de estas sustancias con mecanismos celulares y moleculares en los que participan estructuras neurales del SNC. El origen de esta idea surge como resultado de los primeros trabajos de autoestimulación eléctrica intracraneal.
El concepto de recompensa estaría relacionado con las consecuencias “subjetivas” producidas por la estimulación del o de los supuestos centros de placer existentes en el SNC, experimentadas como positivas y placenteras. A partir de los 60, los estudios de autoadministración demostraron que las drogas podían actuar como reforzadores positivos, lo cual contribuyó a la idea actual de que las drogas actúan sobre un sistema de recompensa neuroanatómico especializado, que sería común para varias clases de reforzadores incluidos los reforzadores naturales. Entre las estructuras neurales de este sistema destacó el núcleo accumbens (NACC).
El sistema mesocorticolímbico dopaminérgico parece importante en atribuir capacidad de incentivo a estímulos neutros asociados con el consumo previo de la droga. La posible función de los estímulos en el desarrollo y recaída en la adicción ha sido resaltado en la teoría de la sensibilización de incentivo condicionada. Según esta teoría, el sistema mesocorticolímbico dopaminérgico actuaría como un circuito motivacional que traduciría los estímulos biológicamente relevantes, incluidos los ambientales y estímulos farmacológicos como la cocaína, en respuestas conductuales.
El sistema mesocorticolímbico dopaminérgico, localizado en la parte anterior del cerebro, está formado por una serie de núcleos interconectados entre sí de forma que permite una circulación relativamente fluida de información desde la porción ocupada por los núcleos del circuito límbico-estriado-pálido hacia los sistemas motores piramidal y extrapiramidal. La porción dopaminérgica de este sistema, se origina en el área tegmental ventral (ATV) y forma una primera vía que manda eferentes desde las áreas productoras de dopamina A8, A9 y A10 a la porción lateral o concha (“shell”, en inglés) y a la porción medial o centro (“core” en inglés) del NACC, estructura situada en la porción ventral del cuerpo estriado. En la concha, a su vez, se originan eferencias gabaérgicas dirigidas hacia el área tegmental ventral (formando así un bucle de control recíproco), y hacia el tálamo dorsomedial y zona dorsal de la corteza prefrontal, vía el pálido ventral. A su vez, desde la corteza dorsal prefrontal se mandan eferencias glutamatérgicas al centro del NACC y la sustancia negra y, desde esta última, se envían eferencias dopaminérgicas de salida del sistema hacia los sistemas motores piramidal y extrapiramidal. Una segunda vía de este sistema parte también de la ATV dirigiéndose hacia el centro del NACC y el pálido ventral dorsolateral para confluir en una vía única de caracter gabaérgico que se proyecta a tres estructuras claramente diferenciadas: la sustancia negra, la porción medial del núcleo subtalámico y el núcleo pendúnculo pontino. Esta última estructura converge con las otras dos, vía eferencias acetilcolinérgicas, en los sistemas piramidal y extrapiramidal.
Desde la amígdala parte una de las principales vías de entrada al núcleo del sistema mesocorticolímbico, que es el estriado ventral. El complejo amigdalino está formado por una serie de núcleos (central, lateral y basolateral) profusamente conectados entre sí y con otras divisiones menores, que envían conexiones hacia el interior del sistema formando lo que se ha denominado amígdala extendida. Se entiende por amígdala extendida a una especie de interfaz de límites difusos que pone en relación grandes zonas de corteza y núcleos talámicos (geniculado medial, intralaminar posterior y el suprageniculado) con la zona mesolímbica a través de la ATV, la concha del NACC y la parte medial de los núcleos caudado y putamen.
El estriado ventral (núcleos caudado, putamen, accumbens y tubérculo olfatorio) constituye la parte esencial del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico. Estas estructuras se consideran una interfaz entre la corteza límbica y el sistema motor extrapiramidal y, en conjunto, constituyen una extensa red de comunicaciones nerviosas que conectan con importantes divisiones ventromediales de la corteza, estructuras diencefálicas y núcleos mesencefálicos que sintetizan neurotransmisores monoaminérgicos. Como ya hemos indicado, el NACC ha sido subdividido a su vez en las regiones central y de la concha. La concha recibe aferentes del subiculum, núcleos talámicos de la línea media y de la amígdala y proyecta a la región ventromedial del pálido ventral que, a su vez, inerva la ATV, el hipotálamo lateral y el núcleo pedúnculo pontino. La parte central presenta más similaridades con el estriado dorsal en lo que se refiere a las conexiones aferentes y eferentes, y parece estar más implicada en funciones motoras parecidas a las del sistema estriado dorsal-corteza frontal. El estriado ventral recibe eferencias glutamatérgicas de la corteza entorrinal, la orbitofrontal, la cingulada, áreas subcorticales de la corteza (complejo amigdalino, hipocampo) y del tálamo. El mayor número de aferencias recibidas por el estriado ventral proceden del tálamo, principalmente de los núcleos paraventricular, reuniens, de la línea media y dorsomedial. Por su parte, el NACC recibe conexiones del hipocampo procedentes de las regiones CA1, CA2, CA3 y CA4 y del complejo subicular. La concha también recibe proyecciones procedentes del hipotálamo. Todas estas conexiones son glutamatérgicas.
Las conexiones con los núcleos mesencefálicos monoaminérgicos son fundamentales para el desarrollo de las funciones en las que se ha involucrado al estriado ventral en lo que se refiere al reforzamiento y a cambios neuroadaptativos tras la administración crónica de drogas. Estos núcleos son el rafe, el locus coeruleus, la sustancia negra y la ya citada ATV. Las aferencias más importantes son las provenientes de estos dos últimos núcleos, hasta el punto que el neurotransmisor fundamental en el estriado ventral es la dopamina. Las principales eferencias del estriado ventral son de carácter gabaérgico y se dirigen hacia el pálido ventral, el hipotálamo, el área tegmental ventral y la sustancia negra. Las conexiones recíprocas entre estas dos últimas estructuras proveen al estriado de un control modulador sobre la producción de dopamina y, como ya se ha comentado, se considera que la vía dopaminérgica que se proyecta desde la ATV al NACC parece fundamental en otorgar valor de recompensa a los estímulos reforzantes relacionados con las conductas operantes y, más concretamente, con la autoadministración de las drogas de abuso.
Los estudios realizados en el NACC sugieren que esta estructura participa en los efectos reforzantes producidos por la cocaína:
Lesiones producidas por la neurotoxina 6-OHDA, que causa la destrucción de las terminales presinápticas dopaminérgicas, atenúan la autoadministración de cocaína. Lesiones con ácido kaínico producen el mismo resultado.
Microinyecciones de antagonistas de receptores de dopamina en el NACC disminuyen la autoadministración de cocaína. El SCH23390, antagonista de los receptores D1, al ser inyectado en el NACC o en el núcleo central de la amígdala, produce un aumento en la conducta de autoadministración de cocaína.
Evidencias adicionales sobre una contribución de la dopamina (DA) en la mediación de los efectos de recompensa de la cocaína indican que los animales son capaces de autoadministrarse agonistas de receptores dopaminérgicos, como la apomorfina, bromocriptina o la misma dopamina. Estos datos plantean la posibilidad de que la conducta de autoadministración de cocaína pudiera estar mediada por cambios relacionados con la regulación de DA en el NACC. Los niveles de dopamina en el NACC parecerían importantes en esta conducta dado que las disminuciones de dopamina en el NACC y la administración de antagonistas dopaminérgicos en el NACC atenúan la autoadministración de cocaína.
Dos hipótesis para explicar el significado de los cambios en la dopamina del NACC y su relación con la conducta de autoadministración de cocaína:
Asume que las propiedades de la cocaína como reforzador positivo son consecuencia de su capacidad de aumentar la dopamina extracelular.
La reducción de dopamina o la supresión de la actividad del circuito que media los efectos reforzantes de la cocaína pudiera ser el correlato biológico del deseo intenso por el consumo de cocaína.
Esta segunda hipótesis fue propuesta como explicación del fenómeno del deseo intenso de cocaína en humanos que surge en los días posteriores al último consumo compulsivo de la droga. Markou y Koob han descrito que la insensibilidad del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico como consecuencia de la retirada de la cocaína aparece también en animales. De ello se deduce que si la reducción de la dopamina es el correlato biológico de la motivación por la cocaína y si este efecto puede ser inferido a partir de la insensibilidad del sistema de recompensa tras la retirada de la cocaína, entonces la reducción de la dopamina podría ser un hecho importante que desencadenara la conducta de búsqueda de esta droga entre episodios compulsivos de su consumo y quizá de su mantenimiento.
Empleando microdiálisis por cromatografía líquida de alta presión (HPLC), se ha encontrado que una disminución de los niveles extracelulares de DA parece ser una consecuencia de la retirada de cocaína administrada de forma crónica, pero dada la limitación de la resolución temporal de esta técnica, se han descrito discrepancias en los resultados de los estudios realizados. Es difícil determinar si los cambios en los niveles de DA durante la autoadministración intravenosa de cocaína se relacionan más con una respuesta anticipatoria del reforzador que con la consencuencia reforzante del mismo.
El significado conductual de los cambios en los niveles de DA durante la autoadministración de la cocaína es más confuso, ya que los resultados obtenidos con la metodología de la voltametría (resolución temporal excelente), muestran contradicciones con los obtenidos por HPLC. Diversos trabajos han demostrado que:
Los efectos de la cocaína sobre las señales asociadas a la DA en el NACC dependen de la fase de adquisición de la conducta de autoadministración y de la presencia de estímulos asociados a la ingesta de la cocaína.
En la fase de autoadministración, los niveles de concentración de DA en el NACC alcanzan su máximo valor justo en el momento en el que el animal ejecuta la conducta (aprieta la palanca), pero descienden al recibir la inyección. Esto puede indicar que:
La fluctuación de la DA en el NACC está inversamente correlacionada con la concentración de droga presente en sangre;
La reducción de la DA no parece ser determinante para que el animal se autoadministre cocaína;
La liberación de DA puede no ser fundamental en el refuerzo positivo.
La presencia de un estímulo luminoso asociado a la autoadministración de cocaína produce liberación de dopamina. Esto podría indicar que el sistema dopaminérgico estaría más implicado en la anticipación de la recompensa que en su producción.
Estudios electrofisiológicos han comprobado que la actividad que muestran las neuronas del NACC es fásica en su cadencia de disparo. La frecuencia de disparo de estas neuronas disminuye al poco de la inyección de cocaína y se recupera progresivamente hasta el momento de la siguiente inyección. Este patrón de actividad correlaciona con:
la autoadministración de cocaína;
la concentración de cocaína en sangre y;
la cantidad de dopamina extracelular.
Los antagonistas dopaminérgicos de los receptores D1 y D2 son eficaces en bloquear la respuesta anticipatoria y la respuesta inhibitoria que sigue a la inyección de cocaína (sólo en neuronas con ambas respuestas).
Conclusión: los efectos reforzantes positivos producidos por la cocaína no parecen estar relacionados directamente con la liberación de dopamina en el NACC y por tanto es posible que estén implicadas otras estructuras y/o sistemas de neurotransmisión.
Sustratos neurales del reforzamiento con drogas
La combinación de diversos procedimientos neurobiológicos con los de metodologías conductuales que miden reforzamiento han establecido la importancia que puedan tener determinadas regiones cerebrales como correlatos neurales de la conducta de autoadministración de drogas.
Procedimientos neurobiológicos que más se han empleado (y se emplean) juntamente con métodos del análisis experimental del comportamiento para el estudio de los circuitos nerviosos del refuerzo:
lesiones electrolíticas;
administración intracerebral de sustancias;
marcado de receptores de neurotransmisores (fijación y autorradiografía);
medidas del metabolismo cerebral;
medidas del recambio de neurotransmisores
Metodologías conductuales:
autoestimulación eléctrica intracraneal;
autoadministración de drogas;
condicionamiento preferencial al sitio;
condicionamiento aversivo gustativo;
condicionamiento de aproximación/evitación
Las más empleadas son las tres primeras.
Seis años más tarde del establecimiento de la metodología de la autoestimulación eléctrica intracraneal, se empezaron a identificar las vías catecolaminérgicas con la técnica de la microscopía de histofluorescencia. Pronto se vio la correspondencia entre determinadas regiones atravesadas por el haz medial del cerebro anterior y el sistema mesocorticolímbico dopaminérgico.
Varias de las principales proyecciones del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico desde el área tegmental ventral (AVT) son el NACC, el tubérculo olfatorio y la amígdala central.
Razones que reflejan una función crítica del núcleo accumbens en el refuerzo cerebral:
En esta región, las ratas de laboratorio se autoadministran directamente dopamina, anfetamina,cocaína, nomifensina y morfina.
La autoadministración intravenosa de cocaína produce elevaciones dosis-dependientes de los niveles extracelulares de dopamina en este núcleo.
Las lesiones de esta estructura reducen la autoadministración intravenosa de cocaína, anfetamina y heroína.
La administración sistémica exógena de diversas drogas de abuso como opiáceos, etanol, nicotina, anfetamina, cocaína, fenciclidina y delta-9-tetrahidrocannabinol generan aumentos extracelulares de dopamina preferentemente en este núcleo, en comparación con otras regiones cerebrales.
Hay datos experimentales que indican que opiáceos como heroína y morfina pueden producir efectos reforzantes positivos independientemente del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico actuando a través de los receptores opioides del área tegmental ventral y del núcleo accumbens, así como de otras áreas cerebrales. Tanto antagonistas dopaminérgicos como lesiones del sistema mesocorticolímbico no tienen ningún efecto en la reducción de la frecuencia de autoadministración de heroína en animales. Los animales se autoadministran directamente opiáceos en el núcleo accumbens sobre neuronas cuyos receptores opioides no entran en contacto con las aferencias (llegadas) dopaminérgicas a este núcleo.
Dado que las lesiones del núcleo accumbens disminuyen la autoadministración de heroína (además de la de cocaína y anfetamina), parece que los opiáceos pueden emplear mecanismos dopaminérgicos y no dopaminérgicos en el NACC para la mediación de sus efectos.
Acciones reforzantes de la cocaína en el NACC, receptores dopaminérgicos:
antagonistas de los receptores D1 y D2 reducen los efectos reforzantes de esta droga;
agonistas de los D3 la facilitan la conducta de autoadministración.
En el caso de opiáceos y alcohol, además de dopamina, parecen participar otros neurotransmisores como el GABA, el glutamato y el propio sistema opioide endógeno. Es el caso de la nicotina, en cuyos efectos parecen mediar varios sistemas de neurotransmisores, entre los que se incluyen a la dopamina y los opioides.
Es posible que el núcleo accumbens sea una región importante en la mediación de los efectos reforzantes de los reforzadores naturales como la comida, el sexo y la interacción social. Se ha descrito que los niveles de dopamina extracelular aumentan en tareas de condicionamiento operante cuando el refuerzo es la comida y durante la cópula de ratas macho.
Hoy día es posible estudiar cambios en los niveles de neurotransmisores durante el desarrollo de la conducta de autoadministración en animales mediante el uso de técnicas como la microdiálisis y la voltametría. Métodos adecuados para estudiar posibles modificaciones en los sistemas de neurotransmisores cuando se están produciendo los efectos de las drogas casi en tiempo real, especialmente en el caso de la voltametría.
Microdiálisis: implantación cerebral en regiones concretas de una cánula doble con una membrana semipermeable al final. A través de esa membrana es posible extraer y filtrar cantidades muy pequeñas de líquido extracelular circulantes que es analizado posteriormente mediante cromatografía líquida de alta presión (HPLC). La extracción de cada muestra dura entre 5 y 20 minutos, lo cual le hace perder cierta resolución temporal pero el análisis del dializado es muy preciso.
Voltametría: permite la detección de los niveles extracelulares del neurotransmisor en estudio en el mismo momento en que se ejecuta la conducta. la detección se realiza mediante la implantación cerebral de un electrodo de fibra de carbono que mide procesos de oxidación-reducción de las sustancias en el espacio extracelular. Limitación: hay varios neurotrasmisores y metabolitos de ellos que tienen un perfil de oxidación-reducción muy similar. Ello hace que sea menos precisa que la microdiálisis, pero tiene mayor resolución temporal.
Resultados están en la línea de la hipótesis de que la dopamina tiene una función anticipatoria en el refuerzo:
La administración de drogas de abuso produce aumentos en los niveles extracelulares de dopamina (medidos por microdiálisis), preferentemente en el núcleo accumbens.
elevaciones en los niveles de dopamina medidos por voltametría en los núcleos caudado/putamen y en el estriado (regiones también terminales de las proyecciones desde el área tegmental ventral del sistema mesolímbico dopaminérgico).
se han medido los niveles de dopamina en el núcleo accumbens con voltametría mientras el animal se autoadministra cocaína y se ha comprobado que dichos niveles aumentan inmediatamente antes de recibir la inyección el animal y disminuyen después, para ir progresivamente incrementándose hasta el momento de la siguiente inyección.
De acuerdo con esta hipótesis, siguiendo la distinción etológica entre conductas preparatorias y consumatorias:
Conducta preparatoria: conducta de búsqueda (de la droga), porque conduce y hace posible la iniciación y realización de la conducta de autoadministración. Las conductas preparatorias son más bien el resultado de respuestas provocadas por estímulos de incentivo que conducen y facilitan la ejecución de las consumatorias.
Conducta consumatoria: conducta de autoadministración de la droga.
La dopamina tendría una función en las acciones reforzantes de las drogas solamente en la fase de anticipación al consumo, pero no en el consumo en sí.
Los estímulos ambientales neutrales adquieren propiedades reforzantes secundarias (esto es, de incentivos de la conducta) cuando se asocian con los reforzadores primarios, es muy posible que los estímulos ambientales condicionados provoquen una activación de la dopamina, la cual intervendría en las fases anticipatorias del reforzamiento, pero no en este proceso en sí que podría estar mediado por otros sistemas de neurotransmisores. Se ha demostrado que, la presentación de una luz emparejada con las autoinyecciones de cocaína en el primer día de sesión, provocaba por sí misma (como indicadora de la disponibilidad de la droga) una considerable elevación de los niveles de dopamina extracelular en las sesiones de los días siguientes antes de cada inyección.
Sustratos neurales de las recaídas en el consumo de drogas
La búsqueda de sensaciones placenteras es solamente un componente de los motivos para el consumo de drogas. Desde un punto de vista motivacional, la adicción es un proceso en el que se ha desarrollado un estado de afecto negativo, en el sentido de que toda dependencia ya sea de una actividad, una función social, una droga e incluso un objeto, requiere haber experimentado sentimientos de carencia afectiva en la ausencia de aquello de lo que se depende. El grado de dependencia puede estimarse como proporcional a la cantidad de afecto negativo que se ha sentido. Una vez que el sujeto está ya en la fase de dependencia, la liberación de dopamina y otros neurotransmisores por el consumo de drogas o incluso por estímulos condicionados, puede ser especialmente importante para los sujetos, más aún que cuando el consumo no era crónico. Es como si hubiese un cambio en el procesamiento del hedonismo. Este cambio es lo que caracteriza a la sintomatología llamada anhedonia, síntoma común en la dependencia de las principales drogas de abuso, así como el de disforia. Parece como si el cambio en el procesamiento del hedonismo superara a los efectos reforzantes positivos agudos (no crónicos) de las drogas, de manera que lo único importante en la vida es solamente ya volver a sentir las sensaciones placenteras de las drogas.
La búsqueda compulsiva de la droga y el intenso deseo (craving, en inglés) por sentir de nuevo y repetidamente sus efectos, en seres humanos sólo se conocen a través de sus informes subjetivos y en animales su inferencia es muy indirecta. Se pueden reproducir en parte con la experimentación animal algunos de los componentes más importantes de las recaídas en el consumo de drogas. Uno de los mejores modelos es el de Extinción: extinguir la conducta de autoadministración de una droga y reiniciar la búsqueda de la misma después. Cuando los sujetos aprenden que la droga no está disponible, sus esfuerzos por conseguirla (presiones de palanca) disminuyen rápidamente. Después de un tiempo de abstinencia, a los sujetos se les presentan estímulos específicos que inducen el reinicio de la búsqueda de la droga.
Este reinicio es una medida operativa en animales de la recaída en el consumo de drogas. El grado de conducta de búsqueda se mide por el esfuerzo, en función del número de presiones de palanca, que hace el animal para conseguir la droga en presencia de esos estímulos específicos, aunque nunca reciba la droga. En este modelo animal están separados los componentes preparatorios de los consumatorios y es útil para evaluar los cambios en el estado motivacional del sujeto en ausencia de la droga.
Hay sobre todo tres tipos de factores que reinician la búsqueda de la droga en animales y también reinician el consumo en humanos tras una abstinencia prolongada, en este modelo animal puede obtenerse información válida sobre los procesos neurobiológicos que sustentan las recaídas en humanos. Factores:
El efecto de dosis bajas de droga sobre las recaídas:
Preparación (priming): efectos sumamente reforzantes que, tras la abstinencia de una droga, el simple contacto con ella reinicia la conducta adictiva. Ej., personas que después de muchos meses de abstinencia de nicotina han recaído en el tabaquismo simplemente por fumar un solo cigarrillo. El efecto de esa única dosis de nicotina es tan reforzante que es capaz de reiniciar por sí sola la conducta adictiva, con abultados consumos durante los primeros días. Ocurre tanto en opiáceos como en psicoestimulantes.
Preparación cruzada entre opiáceos y psicoestimulantes: Dosis de morfina son capaces de reiniciar el consumo de cocaína y viceversa. Se cree que esta capacidad para producir una preparación cruzada refleja la activación de sustratos neurales comunes, posiblemente el sistema mesocorticolímbico dopaminérgico. Las recaídas en animales podrían estár mediadas por dicho sistema:
microinyecciones de anfetamina directamente en el núcleo accumbens reinician la conducta de autoadministración de heroína previamente extinguida.
microinyecciones de morfina directamente en el área tegmental ventral reinician la autoadministración de cocaína y heroína, pero no tienen este efecto cuando las microinyecciones de morfina se hacen en otras regiones cerebrales ricas en receptores opioides.
La idea de una función importante del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico en las recaídas está apoyada por el hecho de que agonistas dopaminérgicos inducen el reinicio de la autoadministración de heroína y cocaína, mientras que los antagonistas lo bloquean.
Posiblemente la liberación de dopamina en el núcleo accumbens sea un mecanismo necesario y suficiente para las recaídas en la adicción a opiáceos y psicoestimulantes.
El efecto de los estímulos condicionados en las recaídas:
Se piensa que los estímulos condicionados reinician el consumo por mecanismos de condicionamiento clásico. Los estímulos ambientales mediante asociaciones específicas y repetidas con el consumo de la droga adquieren propiedades incentivadoras por sí mismos en ausencia de la droga.
Una región cerebral importante en las recaídas es la amígdala, dado que lesiones de esta estructura disminuyen la capacidad de los estímulos condicionados para producir la recaída:
Existen proyecciones glutamatérgicas desde la amígdala hacia el área tegmental ventral donde activan neuronas dopaminérgicas que, probablemente, a su vez producen liberación de dopamina en el núcleo accumbens.
Existen proyecciones de tipo glutamatérgico desde la amígdala hacia la corteza prefrontal que mediante la liberación de glutamato en el área tegmental ventral, activan a neuronas dopaminérgicas que luego proyectan sobre el núcleo accumbens para producir la liberación de dopamina.
Efecto del estrés en la reanudación del consumo:
Tanto en humanos como en animales, el estrés desencadena de nuevo la búsqueda de drogas.
En animales, la aplicación de pequeñas corrientes eléctricas, tras la extinción de la conducta de autoadministración de cocaína produce un aumento de la frecuencia de la readquisición de esa conducta. La influencia del estrés en las recaídas puede estar mediada por la activación del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico.
Neuropéptido factor liberador de la corticotropina (CRF): se le ha implicado en las recaídas. Se piensa que este péptido es el coordinador de todas las respuestas, ya sean fisiológicas, autonómicas o conductuales frente al estrés.