Enfoques en la evaluación neuropsicológica y los procedimientos diagnósticos

A.R.Luria, neuropsicólogo soviético, describió procedimientos de evaluación que variaban de un paciente a otro dependiendo de la función cerebral a explorar. La estandarización de estos procedimientos ha sido objeto tanto de elogios como de críticas por parte de los neuropsicológos. Aunque la batería estandarizada, Luria-Nebraska, se usa poco en la práctica clínica.

Modelo conceptual de Luria

Luria describió la actividad cerebral en términos de sistemas funcionales que conllevan principios de localización y de equipotencialidad.

Las teorías localizacionistas defendían que regiones cerebrales específicas son responsables de funciones cerebrales determinadas. Ej. Las funciones visuales se localizarían en el lóbulo occipital, o las auditivas en el lóbulo temporal y así sucesivamente…

La teoría de la equipotencialidad defendía que las conductas complejas están controladas por regiones funcionales del SNC, así cuando una parte se lesiona, otra asume su función.

La teoría de Luria se diferenciaba de otras teorías de su época en base a cuatro supuestos:

1. Sólo partes específicas del cerebro están implicadas en una conducta (no todas)

2. ­El tejido cerebral está especializado en una función, tanto fisiológica como psicológica. No se le propone equipotencialidad.

3. ­La conducta se concibe como funciones de sistemas de áreas cerebrales coordinadas y no de áreas únicas y especificas. Por tanto una conducta resulta afectada cuando se lesiona cualquier parte funcional responsable de dicha conducta.

4. ­Luria propuso que existe un sistema funcional alternativo (una conducta puede estar mediada por más de un sistema funcional). Así pues, a veces el clínico no observará alteraciones cuando éstas serían esperadas de acuerdo con la lesión, y otras veces, observará alteraciones cuando no observa una lesión identificable. Si cambia la naturaleza de la tarea, el lugar donde se procesa la información cambiará produciéndose el uso de otra modalidad de input o de output. Así, el efecto de lesiones en áreas que controlan funciones y habilidades básicas, puede ser compensado por la actividad de áreas que controlan las habilidades superiores.

Aunque las investigaciones apoyan ciertos aspectos de estos postulados, se llega a la conclusión de que una conducta determinada puede estar afectada debido a una lesión de diversas áreas cerebrales. Kolb y Whishaw sugieren que la cuestión principal es cómo la lesión de una región determinada puede afectar a una conducta o un rendimiento específico.

Luria, en su enfoque de los sistemas funcionales, definió tres unidades:

1. La unidad de activación

2. La unidad de recepción e integración

3. La unidad de planificación y organización de la conducta.

Unidad funcional I

El sistema de activación (arousal) constituye la primera unidad y abarca: el sistema reticular activador (SRA), el mesencéfalo, el bulbo raquídeo, el tálamo y el hipotálamo.

Los estímulos visuales, auditivos y táctiles atraviesan esta unidad y se proyectan a regiones corticales superiores.

Esta unidad eleva o disminuye la activación cortical dependiendo de las necesidades internas del organismo.

Cuando la activación cortical es demasiado baja, el cerebro pierde su capacidad de discriminar los estímulos.

Otra función de esta unidad es filtrar los estímulos no importantes. El SRA impide que la corteza sea inundada por estímulos de poca importancia, los cuales podrían interferir el funcionamiento cortical. Si el SRA filtra demasiada estimulación, puede darse privación sensorial o alucinaciones. Las lesiones graves de la unidad I pueden producir un marcado deterioro del estado de vigilia, con pérdida de consciencia y posibilidad de fallecimiento. Lesiones menos graves pueden ocasionar desorganización de la memoria, distracción, problemas de atención e insomnio. Si las unidades II y III son funcionales, en una etapa posterior del desarrollo o en la edad adulta dichas unidades pueden asumir las funciones de la unidad I y controlar la conducta hiperactiva y/o impulsiva. Se ha observado que el metilfenidato también activa la unidad I, disminuyendo así las conductas de impulsividad y de falta de atención.

Unidad funcional II

La unidad II constituye el sistema sensitivo y está formado por: los lóbulos parietales, temporales y occipitales.

Su función principal es la recepción e integración de la información sensitiva. Así pues, las áreas de la unidad II se corresponden con su modalidad sensitiva (la temporal para la auditiva, la parietal para el tacto y la occipital para la visión).

Se ha planteado la hipótesis de que la unidad II se guía por tres leyes funcionales:

1. Las estructuras jerárquicas de las zonas corticales no permanecen invariables durante la ontogénesis.

2. La especificidad de la función de las zonas jerárquicas disminuye con el desarrollo.

3. La lateralización progresiva de la función en las zonas jerárquicas aumenta con el desarrollo.

Esta jerarquía se divide en tres zonas: primarias, secundarias y terciarias. Las zonas primarias se encargan de clasificar y registrar la información sensitiva. Las zonas secundarias organizan la información sensitiva y la codifican para su posterior recuperación. Las zonas terciarias combinan la información para establecer una conducta organizada.

Zonas primarias

Estas zonas están integradas por representaciones corticales de los receptores sensitivos, que se relacionan con los órganos sensitivos periféricos. Están predeterminadas genéticamente y son las áreas con mayor “cableado” neuronal.

La zona auditiva primaria se encuentra en el lóbulo temporal y está implicada en la percepción auditiva.

La zona táctil primaria se localiza en la región sensitiva del lóbulo parietal y participa es la percepción táctil.

La zona visual primaria halla en el lóbulo occipital e interviene en la percepción visual.

Zonas secundarias

Las zonas secundarias están involucradas en la entrada de información y su integración. Estas zonas procesan la información de modo secuencial y guardan relación con más de un estímulo de los que recibe el cerebro simultáneamente.La zona auditiva secundaria se encuentra en las regiones secundarias del lóbulo temporal y se dedica al análisis y síntesis de los sonidos así como al análisis secuencial de los fonemas, tonos, sonidos y el ritmo.

La zona secundaria táctil se localiza en los lóbulos parietales, cerca de la región sensitiva, y está implicada en tareas como discriminación entre dos puntos de estimulación táctil, detección del movimiento de las extremidades y reconocimiento de estímulos táctiles complejos, como la identificación de formas mediante el tacto.

La zona secundaria visual rodea el área visual primaria del lóbulo occipital y está involucrada en la discriminación visual de letras, formas y figuras.

Las zonas secundarias están especializadas, ambos hemisferio intervienen en la lectura y están implicados en la comprensión del lenguaje, así como en la función de la escritura:

El hemisferio izquierdo es el principal responsable del análisis de información verbal y el lenguaje.

Una vez aprendidas las letras y palabras, el reconocimiento de estas pasa a ser un proceso del hemisferio izquierdo. También está más implicado en el análisis semántico y sintáctico. Este hemisferio se activa cuando se aprende una tarea visomotora.

El hemisferio derecho es más importante para el análisis de información no verbal, tal como la música, los sonidos ambientales y la prosodia del lenguaje. Desempeña un papel importante en el reconocimiento de formas poco familiares y está implicado en el procesamiento del carácter y el tono emocional de la información. Este hemisferio se activa cuando la tarea es una tarea visomotora nueva.

Dado que la unidad II es el centro de análisis, codificación y almacenamiento de la información, las lesiones de esta región provocan dificultades de aprendizaje de las habilidades básicas de lectura, escritura y matemáticas.

Zonas terciarías

Estas zonas permiten la integración polimodal de la información procedente de todas las áreas sensitivas. La información se procesa simultáneamente e implica integrar varias modalidades. Por ejemplo, el proceso de lectura consiste en integrar información auditiva y visual; el de lenguaje en integrar habilidades gramaticales, análisis de información auditiva y comprensión de información auditiva; y, las matemáticas implican integrar información visual con el conocimiento de los números y las cantidades.

Estas zonas son la región principal que evalúan los test de inteligencia. Las lesiones en esta área de asociación pueden provocar disminución del CI, dificultades de lectura. Escritura, capacidad matemática y de comprensión del lenguaje.

Unidad funcional III

Es responsable del output (respuesta) y la planificación de la conducta. Se localiza en los lóbulos frontales que se dividen en tres zonas jerárquicas:

1. La zona primaria, situada en la región motora del lóbulo frontal, se relaciona con el output motor sencillo.

2. La zona secundaria, realizada en las regiones premotoras primarias, está implicada en la actividad motora secuencial y la producción del habla.

3. La zona terciaria se sitúa en la región orbitofrontal del lóbulo frontal (región prefrontal) y es la región que tarda más en completar el proceso de mielinización y desarrollo, el cual continua hasta la tercera década de la vida.

La zona terciaria de la unidad III se relaciona con la planificación, organización y evaluación de la conducta, funciones similares a las ejecutivas. Las lesiones de esta área se asocian con dificultad para aplazar la gratificación, problemas del control de impulsos, de la capacidad de aprender de los errores de conducta en el pasado y de centrar la atención. En muchos casos, puede ser difícil distinguir el efecto de las lesiones en esta zona de los trastornos psiquiátricos y de conducta.

Cuando la disfunción afecta a la unidad I, el desarrollo posterior de la unidad III puede compensar o modular el nivel de activación. Además, la unidad III puede activar otras partes del cerebro y tiene gran cantidad de conexiones con todas las regiones cerebrales.

Consideraciones evolutivas

El marco conceptual de Luria se basa en la teoría de que determinadas habilidades se adquieren según un ritmo diferente dependiendo de la etapa neuroevolutiva del niño. Las estrategias para resolver problemas, conductas y habilidades específicas dependen del grado de maduración bioquímica así como fisiológica, incluyendo la mielinización y desarrollo de las células, las conexiones dendríticas y las vías de interconexión neuronal. Aunque el desarrollo fisiológico está relacionado con la maduración psicológica, los acontecimientos ambientales adversos pueden influir en esta relación. En la siguiente tabla se resumen las etapas principales del desarrollo descritas por Golden.

Sistema	Estructuras cerebrales	Correlatos comportamentales
Unidad I: Sistema de activación	Sistema de activación reticular de la protuberancia y el bulbo raquídeo que atraviesa el tálamo y llega a la neocorteza	Modulan la activación cortical Filtran los estímulos aferentes Atención y concentración
Unidad II: Sistemas sensitivos	Áreas primarias de los lóbulos temporales Áreas secundarias de los lóbulos temporales Áreas primarias de los lóbulos parietales Áreas secundarias de los lóbulos parietales Áreas primarias de los lóbulos occipitales Áreas secundarias de los lóbulos occipitales Áreas terciarias de los lóbulos parietales/occipitales/temporales	Percepción auditiva Análisis y síntesis de sonidos acústicos y análisis secuencial Fonema, musicalidad, tono y ritmo Percepción táctil Discriminación de dos puntos Detección del movimiento Reconocimiento de estímulos táctiles complejos (ej. formas) Percepción visual Discriminación visual (letras, formas, etc.) Integración información polimodal Procesamiento simultáneo «Inteligencia» (ej. lectura, escritura, matemáticas, lenguaje, sintaxis, gramática, estereognosia, rotación espacial, discriminación de ángulos)
Unidad III: Output/Planificación de la conducta	Áreas primarias de los lóbulos frontales Áreas secundarias de los lóbulos frontales Áreas terciarias de los lóbulos frontales	Output motor sencillo Actividad motora secuencial Producción del habla Toma y evaluación de decisiones Control de impulsos Demora de la gratificación Atención centrada

Se piensa que las lesiones que ocurren durante cualquiera de estas etapas pueden producir diversas alteraciones que dependen de su localización y gravedad. Según Golden, durante la etapa 1 las lesiones de un cerebro en fase de desarrollo probablemente produzcan anomalías del nivel de activación y, cuando sobreviene un daño grave, desemboquen en muerte o retraso mental.

Es menos probable que las lesiones que ocurren después de los 12 meses de edad produzcan trastornos de atención, aunque la hiperactividad fisiológica se asocia con lesiones acaecidas antes de los 12 meses.

Durante la etapa 2 del desarrollo se puede producir parálisis, sordera, ceguera y alteraciones de la percepción táctil que pueden provenir de lesiones unilaterales en las áreas sensitivas primarias.

En algunos casos, las funciones sensitivas o las motoras pueden trasladarse al hemisferio opuesto si la lesión ocurre durante esta etapa. Aunque es probable que las lesiones posteriores a esta etapa del desarrollo produzcan alteraciones más graves, aún sigue habiendo factores de compensación que intervienen en la recuperación de la función. No obstante, Golden advierte que las lesiones bilaterales son más graves yproducen sordera, ceguera y/o parálisis, en un período en el que es menos probable que se produzca compensación.

Durante la etapa 3 del desarrollo, los dos hemisferios cerebrales comienzan a mostrar diferenciación de la función en cuanto a capacidades verbales y no verbales.

Es probable que las lesiones unilaterales resulten en pérdida de funciones lingüísticas si la lesión afecta al hemisferio izquierdo una vez que se han desarrollado las habilidades verbales, aproximadamente a los dos años de edad. Las lesiones que se producen antes de los dos años de edad pueden provocar que se transfiera el control del lenguaje al hemisferio derecho, mientras que las que ocurren después de esta edad comienzan con una recuperación similar a la observada en adultos). Sin embargo, Golden señaló que es menos probable que la plasticidad (esto es, la transferencia de una función) surta efecto cuando las lesiones son de naturaleza difusa o leve. Las pequeñas lesiones que ocurren en etapas tempranas del desarrollo pueden tener efectos más nocivos que lesiones de mayor importancia en etapas posteriores de la vida.

Golden apuntó que el aprendizaje durante los primeros cinco años de vida es principalmente de carácter unimodal, con escaso procesamiento polimodal, de integración de diversas modalidades de información. La lectura que se realiza durante esta etapa se caracteriza por estrategias de memoria que incluyen memorización de letras, palabras o sonidos de letras individuales. El símbolo visual tiene significado sólo por su relación con el lenguaje hablado.

Durante la etapa 4, es posible el aprendizaje intermodal cuando las regiones asociativas terciarias de la corteza sensitiva se están desarrollando. La lesión de estas regiones asociativas puede causar discapacidades de aprendizaje significativas, tales como problemas mentales o cognitivos o dificultades de aprendizaje. El tipo de déficit depende de la localización y gravedad de la lesión, e incluso pequeñas lesiones pueden afectar la capacidad de integrar una o más modalidades sensitivas. Golden señaló que los efectos de las lesiones en las regiones terciarias no siempre son evidentes hasta que se alcanza la etapa 4 del desarrollo.

Puede que las lesiones que acontecen en una etapa no produzcan anomalías observables hasta etapas posteriores, ya que las regiones cerebrales que median funciones psicológicas y comportamentales todavía no han madurado. Por ejemplo, un niño que ha sufrido una lesión en las regiones terciarias a los dos años de edad puede parecer normal a los tres años, pero tener graves trastornos del aprendizaje cuando tenga diez años. Golden indicó además que predecir anomalías futuras es complicado debido a estos factores neuroevolutivos; y que, por tanto, los neuropsicólogos han de considerar esto cuando la lesión ocurre en una etapa temprana de la vida.

La etapa 5 implica el desarrollo de las regiones prefrontales del cerebro, lo que comienza durante la adolescencia. De acuerdo con esta teoría neuroevolutiva, puede que las alteraciones consecuentes a lesiones de los lóbulos frontales no empiecen a manifestarse hasta los 12-15 años de edad o más tarde.

Otros autores han argumentado que el desarrollo del lóbulo frontal puede tener lugar en etapas anteriores a las que sugirió Golden. Autores como Becker, Isaac y Hynd y Passler, Isaac y Hynd describieron un desarrollo progresivo del lóbulo frontal, que comienza a los seis años de edad. En estos estudios se encontró que las capacidades requeridas por algunas tareas que se pensaba estaban mediadas por los lóbulos frontales y que comienzan a manifestarse a los seis años de edad (ej. flexibilidad durante las tareas de conflicto verbal) continúan desarrollándose a los 8 años (ej. inhibición de las respuestas motoras) y siguen estando inmaduras a los 12 (ej. inhibición verbal proactiva).

Las etapas neuroevolutivas tienen gran importancia en neuropsicología infantil; se necesitan más investigaciones para delinear más claramente dichas etapas del desarrollo cerebral.

Pese a que la batería Luria-Nebraska para niños-revisada (Luria-Nebraska Children’s Battery-Revised; LNCB-R) se diseñó para evaluar el funcionamiento cerebral basándose en el modelo de Luria, no se ha investigado adecuadamente. Los intentos de estandarizarla y validarla han sido lentos y la falta de datos de investigación actuales es un problema importante. “Se dispone de muchos medios de evaluación neuropsicológica contemporáneos para evaluar habilidades similares a las que cubren los ámbitos de la batería Luria-Nebraska y que se diseñaron exclusivamente para niños” (Hale & Fiorello). Existen varias baterías nuevas que se elaboraron basándose en el concepto de Luria de la función cerebral.