Evaluación y tratamiento de los trastornos gastrointestinales
Mecanismos psicológicos implicados en los trastornos gastrointestinales
Whitehead y Shuster: Existen al menos 3 tipos de mecanismos que pueden estar implicados en la etiología y/o mantenimiento de los trastornos gastrointestinales:
El estrés.
El condicionamiento clásico.
El condicionamiento operante.
Estrés y funcionamiento gastrointestinal anormal
El estrés ha siso generalmente conceptualizado de 3 formas diferentes:
a) ESTRÉS COMO ESTÍMULO:
Centra su interés en el medio ambiente, y subraya el importante papel de la exposición a situaciones concretas como la fuente del malestar de algunas personas.
Los eventos o situaciones percibidas como amenazadoras o nocivas por el individuo, son los “estresores”.
b) ESTRÉS COMO RESPUESTA:
Reacción del individuo ante los eventos estresantes.
Este tipo de respuesta implica elementos conductuales, cognitivos y emocionales. Pero, tradicionalmente, ha sido considerada como una reacción psicofisiológica compleja, habitualmente acompañada de estados subjetivos de ansiedad y/o depresión.
Una característica común a diversos trastornos psicofisiológicos, es la ocurrencia de eventos estresantes que preceden al comienzo o a la exacerbación de los síntomas.
Sternback: los síntomas gastrointestinales son la 2ª respuesta al estrés más frecuente.
Los “estresores” ambientales o emocionales, pueden interactuar con diversas características psicológicas, para precipitar los trastornos gastrointestinales. Los estresores más comúnmente asociados son las preocupaciones económicas, familiares, laborales y sanitarias.
Sin embargo, resulta difícil explicar la presencia de trastornos psicofisiológicos, aludiendo a la mera exposición prolongada y/o intensa a determinado tipo de eventos (existían amplias diferencias individuales). Por ello, la hipótesis del estrés recurrió al concepto de vulnerabilidad (tendencia o predisposición biológica a reaccionar de forma intensa, y a través de un patrón específico de respuesta a los eventos ambientales estresantes).
Lo característico y típico de la respuesta de estrés es que, en el organismo, se produce una mayor activación de la que éste es capaz de reducir. La valoración subjetiva que el individuo efectúa acerca de los estímulos amenazantes, es determinante en la génesis de la respuesta. Paralelamente, el individuo puede haber adquirido unas estrategias de afrontamiento al estrés que le permiten reducir el exceso de activación.
c) ESTRÉS COMO PROCESO:
Incluye tanto a eventos estresantes (estresores) como a la propia respuesta del estrés (“tensión”), pero añade la relación entre el sujeto y el medio.
Este proceso implica continuas interacciones y ajustes entre la persona y el medio, de modo que, el estrés es un proceso en el que la persona es un agente activo que puede influir sobre el impacto del estresor, mediante estrategias cognitivo-conductuales-emocionales diversas el estrés resulta cuando las continuas interacciones y ajustes entre la persona y el medio, llevan a percibir una discrepancia (real o no) entre las demandas de la situación y sus propios recursos para hacerles frente.
Condicionamiento clásico y trastornos gastrointestinales
Desde hace muchos años, se sabe que el sistema gastrointestinal posee una alta responsividad ante una gran variedad de estímulos, tanto físicos como emocionales.
Paulov (1910) fue el primero que lo investigó.
El condicionamiento clásico es actualmente un procedimiento de gran utilidad para el estudio de la psicofisiología gastrointestinal.
Cannon (1929), White y Jones (1938) y Friedman y Snape (1946), extendieron el alcance de las observaciones de Paulov, poniendo de manifiesto como la actividad contráctil y la secreción ácida gástrica, se veían alterados por influjo de variables emocionales o ambientales.
Más recientemente se han obtenido resultados concluyentes acerca de la estrecha relación entre eventos ambientales, experiencia emocional, hábitos conductuales y respuestas gastrointestinales.
Desde el ámbito de la Psicología de la Salud y de la Medicina Conductual, numerosos trastornos gastrointestinales (incontinencia fecal, síndrome del intestino irritable, úlceras pépticas, etc.) son analizados desde una perspectiva bioconductual integrada.
Los procesos de condicionamiento clásico explican la ocurrencia de determinadas reacciones psicofisiológicas, en situaciones que son aversivas o elicitan ansiedad, sólo a determinados sujetos en función de su historia de aprendizaje.
Existe amplia evidencia de que la motilidad del colon, puede ser puesta bajo control de los estímulos ambientales, por medio de condicionamiento clásico (síntomas del síndrome del intestino irritable, desencadenados por una ataque de disentería, pueden continuar después de que el agente patógeno (EI) ha sido eliminado).
Este hecho, apoya la utlización de algunos programas de tratamiento, como la Desensibilización Sistemática (DS).
Papel del condicionamiento operante
Desde la aproximación operante se ha puesto de manifiesto la constatación del aprendizaje de un comportamiento de enfermedad crónica, en función de contingencias de reforzamiento específicas.
“Conducta de enfermedad”: cualquier actividad emprendida por el individuo que se percibe a sí mismo como enfermo, para definir el estado de su salud y descubrir un remedio adecuado.
Estas actividades incluyen alguno de los siguientes aspectos:
Preocupación excesiva por la enfermedad.
Discapacidad desproporcionada.
Frecuentes visitas a los hospitales.
Ingesta abundante de fármacos.
Remisión de la sintomatología mediante la distracción.
Según Lee, puede tomar 2 formas:
a) Normal: Visión realista acerca del impacto de la enfermedad: suele estar limitada en el tiempo y está en proporción a la severidad del problema.
b) Anormal: La respuesta del sujeto resulta excesiva, se prolonga más allá del curso natural del trastorno e incorpora comportamientos que dificultan la recuperación.
Las técnicas de biofeedback sugieren que es posible modificar diversas respuestas gastrointestinales, proporcionando información y/o refuerzo contingente a variaciones de las mismas en sentido deseado.
Los sujetos pueden aprender concepciones erróneas acerca de lo que son hábitos intestinales “normales”, así como que los síntomas son una forma válida para evitar determinadas situaciones y obtener cierto tipo de consecuencias positivas inmediatas.
Técnicas de evaluación
El análisis y la integración de la información pertinente, y de importancia en una hipótesis explicativa acerca de la naturaleza del problema, determina la modalidad de intervención a utilizar.
Un apartado ineludible de la evaluación es el estudio de los determinantes biológicos de las respuestas problema: además del análisis de la sintomatología, se efectuará una exploración física, bioquímica y radiológica, a sí como otras para determinar la existencia de lesiones específicas.
El espectro de disfunciones del aparato gastrointestinal y sus manifestaciones clínicas, dependen en gran medida de las regiones afectadas:
Alteraciones esofágicas –> deglución.
Alteraciones gástricas –> secreción ácida.
Alteraciones intestinales –> defecación y defectos de la nutrición.
Además de los procesos intrínsecos, el sistema gastrointestinal puede verse afectado por trastornos sistémicos, vasculares, inflamatorios, infecciosos o neoplásicos. Existen también disfunciones metabólicas o endocrinas, a sí como determinados agentes farmacológicos que pueden afectar la motilidad normal del aparato gastrointestinal.
Es importante la obtención de información sobre el conjunto de hábitos comportamentales que influyen en el funcionamiento del sistema gastrointestinal, así como la determinación de la naturaleza y características de la respuesta del medio ante el comportamiento emitido por el individuo.
Principales técnicas de evaluación
(tienen mayor validez en las alteraciones gastrointestinales crónicas que en las agudas, por comprometerse más claramente con variables netamente comportamentales).
Entrevista
La entrevista es el método predominante de evaluación de los trastornos gastrointestinales.
La información obtenida orienta hacia la búsqueda de hallazgos concretos, y la acumulación de éstos datos, determina los estudios o exploraciones a realizar posteriormente.
Es, por tanto, un instrumento en torno al cual deben organizarse los demás métodos.
Principal función: Descomponer los problemas en “unidades conductuales” definidas topográfica y funcionalmente, tomándose la información como una primera aproximación.
Aspecto relevante a aclarar: lo que el paciente entiende por síntomas.
En la clínica, suele utilizarse una combinación de criterios subjetivos (preocupación pro el ritmo de deposición) y objetivos (frecuencia semanal de episodios de incontinencia).
La entrevista ayuda a establecer una primera e hipotética asociación entre determinado tipo de situaciones y presencia o agravamiento de la sintomatología.
Aspectos más relevantes a indagar:
Tipo de actividades que el sujeto pone en marcha cuando se presentan o agravan las molestias.
Grado en que éstas interfieren en la vida del individuo.
Factores que el sujeto considera como agravantes y debilitadores de sus síntomas.
Hábitos alimenticios.
Frecuencia y tipo de deposiciones.
Presencia y localización del dolor.
Actividad física.
Uso de medicación (laxantes, antiespasmódicos, etc.).
Autoinformes
Su interés radica en la posibilidad de aislar síntomas gastrointestinales diversos (utilidad de cara al diagnóstico), y de obtener una medida cuantitativa de la severidad de los síntomas en problemas concretos (permite una mejor cuantificación de los resultados del tto).
Existen pocos autoinformes diseñados específicamente para la evaluación de los trastornos gastrointestinales.
“Inventario de Síntomas Digestivos” de Latimer y Blau: Proporciona una medida de la severidad sintomática, en pacientes con síndrome de colon irritable.
“Inventario de Hábitos intestinales” (IHI-1): para la evaluación de trastornos defecatorios y estreñimiento crónico.
Lo más habitual es la utilización de instrumentos de carácter general, que evalúan las alteraciones emocionales y características personales de interés para la comprensión y delimitación del problema:
“STAI”.
“BDI”.
“PSC”.
Autorregistros
Procedimiento de evaluación simple, práctico y útil.
Permite establecer de forma clara y consistente la posible relación entre determinado tipo de eventos y la presencia de sintomatología, y obtener una medida más directa de la frecuencia, duración y severidad de los síntomas.
Problemas: Cooperación y adherencia de los pacientes, que puede estar influenciada por # factores.
Independientemente del formato de autorregistro utilizado, debe poder ser utilizado de forma sencilla y no intrusiva, debiendo considerar la calidad y cantidad de información que es solicitada al paciente.
Registros psicofisiológicos
1. MEDIDA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA:
Implica la detección y registro del PH estomacal.
Puede efectuarse:
Externamente:aspiración de los contenidos estomacales y posterior análisis.
Internamente o medidas intragástricas:
Telemetría del PH: transmisor encapsulado que emite señales a un receptor de FM localizado en el exterior del cuerpo, generalmente en el abdomen. Tiene la ventaja de ser un procedimiento poco intrusivo, permitiendo libertad de movimientos y produciendo poca estimulación sobre la producción de ácido.
Utilización del electrodo intragástrico de PH: Introducción en el estómago por medio de un cable, a través de la boca o del esófago.
Pruebas de “titración”: requieren la neutralización de los contenidos estomacales, mediante la administración de disoluciones específicas, generalmente bicarbonato sódico.
Ventaja: Obtiene una medida de la secreción de ácido independiente de cambios de volumen (# electrodo intragástrico).
2. TÉCNICAS MANOMÉTRICAS:
Utilizadas para la evaluación de la motilidad en diversos segmentos del tracto digestivo. Emplean globos o balones de tamaño variable, microtransductores de presión o catéteres perfundidos con líquido conectados a transductores de presión y a un registro de pluma multicanal.
Manometría esofágica:
Permite registrar las ondas peristálticas esofágicas, y la presión de los esfínteres esofágicos superior e inferior. Se realiza en reposo y tras la deglución.
Tiene importantes repercusiones en el incremento de nuestro conocimiento de los trastornos de la motilidad esofágica, y en el estudio de la responsividad del esófago ante estímulos ambientales.
Manometría colónica:
Evalúa la actividad contráctil del colon a través del registro de las variaciones de presión.
Problemas: Dificultades metodológicas referidas al análisis de las medidas obtenidas (debe realizarse cualitativa y cuantitativamente, ya que no todas las ondas presivas son funcionalmente equivalentes).
Manometría anorectal:
Evalúa las respuestas rectoesfintéricas, permitiendo realizar un estudio funcional completo de la región rectoanal, para localizar y cuantificar alteraciones motrices y/o sensitivas.
Además, se puede utilizar como procedimiento de biofeedback en el tto de problemas como incontinencia fecal y estreñimiento crónico.
3. ELECTROMIOGRAFÍA (EMG):
Evaluación de la actividad bioeléctrica esfinteriana en sujetos con disfunciones anales, a través de electrodos de superficie, o mediante electrodos de aguja coaxiales o monofibra, para conocer la actividad del esfínter anal externo y del músculo puborectal, aisladamente, o en combinación con registro manométrico, y para valorar posibles alteraciones en su inervación.
La actividad bioeléctrica se registra en reposo, durante intentos de contracción máxima del esfínter anal externo, y de los músculos del suelo pélvico, y, finalmente, después de intentar simular la defecación.
Se está comenzando a utilizar como procedimiento de biofeedback.
4. ELECTROGASTROGRAMA (EGG):
Técnica no invasiva que implica el registro de la actividad mioeléctrica del estómago a través de electrodos situados en la superficie del abdomen.
Posibilita el registro continuo durante periodos de tiempo prolongados, pero, resulta difícil de interpretar, existiendo dudas respecto al significado psicofisiológico de los eventos registrados.
5. OTRAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN:
Defecografía: Consiste en introducir en el recto material radiopaco de similar consistencia que las heces, para posteriormente, analizar el ángulo anorrectal o la existencia de anomalías anatómicas que pudieran impedir la evacuación apropiada, al intentar el paciente la defecación.
Tiempo de tránsito colónico: Administración oral de marcadores radiopacos que iran progresando por la luz intestinal, pudiendo observar el avance mediante radiografías seriadas.
Técnicas de tratamiento conductual
La intervención conductual se centra en los siguientes aspectos:
Enseñar a los pacientes una técnica para controlar sus reacciones ante el estrés.
Ampliar su repertorio de habilidades para hacer frente activamente a situaciones productoras de estrés.
Exponer al paciente de forma repetida y prolongada a las situaciones que provocan sus síntomas.
Disminuir el reforzamiento ante las quejas somáticas y alentarle a realizar conductas incompatibles con la conducta anómala de enfermedad.
Enseñarle a modificar sus propias respuestas psicofisiológicas.
Técnicas de relajación
Se utiliza para dotar a los individuos de una estrategia adecuada de afrontamiento a eventos estresantes, de forma que pueda controlar sus reacciones ante los mismos.
Han sido aplicadas aisladamente o como parte de un programa de tto junto a otras técnicas cognitivo-conductuales de manejo del estrés y de la ansiedad.
El entrenamiento en relajación es uno de los procedimientos conductuales que ha mostrado mayor utilidad en los trastornos psicofisiológicos del esófago:
Jacobson lo utilizó con éxito la Relajación Muscular Progresiva para el tto de espasmos esofágicos.
Latimer, trató a una mujer con espasmo esofágico difuso con un programa de manejo de estrés que incluía, como parte importante, la relajación.
Pero, uno de los campos de mayor relevancia para la aplicación de las técnicas de relajación es el del control del vómito y las nauseas condicionadas en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia (lo desarrollan el 25% de los tratados).
Las nauseas y los vómitos pueden ser elicitados por la visión de la preparación de la medicación IV, por acudir al hospital, en la sala de espera o incluso por el mero hecho de hablar sobre la quimioterapia.
En éste caso estaría indicada la DS, en la que la relajación actuaría como agente de contracondicionamiento.
Explicación: Se hipotetiza que los sujetos que muestran vómitos y nauseas condicionadas, presentan niveles más elevados de ansiedad, y estilos de afrontamiento menos adaptativos.
Aunque el entrenamiento en Relajación Neuromuscular Progresiva ese el procedimiento dominante, se han utilizado otras técnicas, como el Entrenamiento Autógeno (aplicado con éxito relativo en pacientes con colitis ulcerosa).
El Entrenamiento en Relajación forma parte de algunos programas terapéuticos como el “Programa de tto Conductual Multicomponente de Albany para el tto del síndrome del intestino irritable” de Neff y Blanchard.
Formado pro 4 componentes:
Información y educación acerca del funcionamiento grastrointestinal normal.
Entrenamiento en relajación muscular progresiva.
Biofeedback de temperatura.
Técnicas de afrontamiento cognitivo.
Aproximadamente el 60% de los pacientes tratados, muestran una reducción del al menos el 50% en la sintomatología, manteniéndose tras seguimiento de 4 años.
Técnicas de coping
Parecen ser las técnicas conductuales más útiles en el tto de algunos trastornos específicos como las úlceras pépticas y el síndrome del intestino irritable.
Los procedimientos de coping más estructurados y mejor conocidos en Modificación de Conducta, incluyen:
Entrenamiento en el Manejo de la Ansiedad de Suinn y Richardson:
Utilizado para el tto de las úlceras pépticas.
Trabajo de Brooks y Richardson: Evalúan los efectos de un programa de intervención en el manejo de la ansiedad y del entrenamiento asertivo, frente a una condición de tto no específico o control-placebo, en pacientes con úlceras duodenales confirmadas radiológicamente.
Resultados:
Eficaz manteniéndose tras 42 meses (disminución importante del dolor epigástrico, menos consumo de antiácidos, y disminución de las visitas al hospital).
Inoculación de Estrés de Meichenbaum:
Diversos estudios han mostrado su utilidad en problemas como el síndrome del intestino irritable.
Técnicas de exposición
Algunos síntomas gastrointestinales pueden ser condicionados clásicamente.
El mejor tto para éstos síntomas son las técnicas de exposición, concretamente la Desensibilización Sistemática (DS) (imaginada).
Resulta útil que la exposición se efectúe bajo circunstancias que contrarresten los miedos del sujeto (contracondicionamiento), por lo que se suele comenzar enseñando al paciente una técnica de relajación.
Pueden ser utilizadas otras técnicas de exposición, como la DS en vivo o las técnicas de inundación.
Efectividad clínica en:
Control de síntomas en el síndrome del intestino irritable, en los que los síntomas son elicitados por situaciones específicas.
Tratamiento de los vómitos o nauseas condicionadas en pacientes sometidos a quimioterapia contra el cáncer.
Técnicas operantes
Indicadas en casos en los que los síntomas gastrointestinales se mantienen por diversos reforzadores sociales.
De hecho, se han propuesto teorías para explicar la etiología y el mantenimiento de diversos problemas como la Teoría operante del síndrome de rumiación.
Aplicación en el síndrome de rumiación:
Se utilizan técnicas como:
El castigo positivo (shock eléctrico): Suprime la regurgitación rápidamente por lo que está especialmente indicado en situaciones de emergencia médica. El castigo con sabores desagradables y saciación de comida no es recomendable, a menos que fallen los otros procedimientos.
El castigo negativo (tiempo fuera): Parece ser el más efectivo.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles.
Aplicación en programas de entrenamiento en hábitos defecatorios, para el tto de la encopresis asociada al megacolon, mediante la administración de refuerzo ante la defecación sin enema, y por tener las ropas limpias al final del día, así como castigando negativamente los episodios de incontinencia.
Modificación de conducta anómala de enfermedad (frecuente el pacientes con trastornos gastrointestinales):
Destacan los contratos de contingencias: las conductas del paciente y sus consecuencias deben estar claramente definidas y especificadas, el contrato no debe imponerse al paciente sino diseñarse con la colaboración de todas las partes.
Técnicas de biofeedback
Utilizadas sobre todo para el tto de las úlceras pépticas, síndrome de colon irritable, algunos trastornos de la motilidad y trastornos defecatorios.
Se aplican con 2 planteamiento distintos:
1. Aplicaciones específicas:
La propia respuesta psicofisiológica alterada es retroalimentada al individuo para que sea capaz de producir los cambios apropiados.
2. Aplicaciones inespecíficas:
No es la respuesta alterada la que se retroalimenta, sino otra respuesta psicofisiológica (normalmente la actividad electrodérmica o el EMG frontal), suponiendo que mediante éste control, el sujeto disminuirá su nivel de activación psicofisiológica, lo que ocasionará mejoras significativas en problemas gastrointestinales ligados al estrés.
En éstos casos, y combinado con programas cognitivo-conductuales para el tto del estrés, podría ser más eficaz que el entrenamiento directo en el control de respuestas fisiopatológicas específicas. Sin embargo, no se han realizado estudios que hayan demostrado claramente su validez y efectividad (la mayoría de los estudios no ha utilizado grupos control).
PRINCIPALES APLICACIONES (específicas):
Incontinencia fecal:
Se utiliza el biofeedback manométrico, con una tasa promedio de éxito del 60-75%, dependiendo de la etiología:
Mejores resultados en sujetos cuya incontinencia es secundaria a cirugía anorectal.
Peores en sujetos con alteraciones neurológicas (45%).
Síndrome del suelo pélvico espástico (estreñimiento motivado por disinergia rectoesfinteriana):
Se utiliza el biofeedback EMG con éxito.
Otra área prometedora:
Control de la aerofagia: Registro y retroalimentación de la frecuencia de ocurrencia de la respuesta de tragar, mediante la aplicación de un micrófono en la garganta (más efectivo que un programa de biofeedback no específico como el BF de actividad electrodérmica).