Tratamiento psicológico del insomnio
Evaluación psicológica del insomnio
El insomnio es una conducta caracterizada por no poder conciliar el sueño, que se produce en presencia de determinados estímulos antecedentes.
El objetivo final de la intervención consiste en sustituir, en presencia de tales estímulos antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir por la conducta deseada de dormir.
Para ello, se deben evaluar las características que definen la conducta presente de no conciliar el sueño (frecuencia, duración, etc.).
También de debe evaluar la actividad física y mental del paciente cuando intenta dormirse sin éxito (dar vueltas en la cama, etc.), las características de la conducta de dormir cuando ésta se produce (frecuencia, duración, grado de profundidad, etc.).
Análisis detallado de los determinantes de las conductas de dormir y de no dormir.
Considerar las posibilidades de intervención en cada caso particular (recursos y circunstancias personales).
Procedimientos utilizados para evaluar el sueño
Registros psicofisiológicos
Se realizan mientras el paciente duerme.
Los EEGs, EMGs, electroculogramas y ECG, aportan distintas medidas fisiológicas relacionadas con las conductas de no dormir y de dormir.
Básicamente se tienen en cuenta los registros indicadores de haber alcanzado y abandonado las distintas fases o estadios del sueño (fases I, II, III y IV, y sueño REM), el tiempo transcurrido hasta conseguir el sueño y/o cada una de sus fases, el tiempo de mantenimiento en cada fase, el número de interrupciones del sueño, el tiempo total de sueño en la noche y la eficiencia del sueño.
Estos registros dependen de una instrumentación compleja que tienen que usarse en el laboratorio, por lo que plantean problemas de difícil solución:
a) Escasa viabilidad: Se emplean en la investigación básica sobre el sueño y sus trastornos, pero son menos accesibles para investigar la eficacia de un tto psicológico o en la práctica de la vida cotidiana.
b) Su idoneidad es cuestionable: En el laboratorio, los estímulos antecedentes difieren de los que normalmente están presentes en el entorno habitual del paciente (los aparatos pueden alterar el entorno).
Medidas de autoinforme
Es el procedimiento más utilizado.
Distinguir entre:
1. Autoinformes globales: El paciente estima su insomnio de manera global (en la última semana, algo más de una hora, etc).
2. Autoinformes diarios: Aportan información más precisa, al requerir que el paciente, diariamente, observe y registre información sobre su conducta (anotando cada mañana el tiempo que tardó en dormirse el día anterior).
Estos conllevan un cierto riesgo de error en la estimación de los datos aunque, su mayor fiabilidad y sencillo uso, apoyan su utilización por encima de los autoinformes globales.
Variables dependientes que se suelen emplear:
Latencia del sueño o tiempo transcurrido hasta que el paciente se queda dormido desde el momento en que se metió en la cama.
Interrupciones durante la noche: Número de veces que se despertó en el transcurso de la noche y tiempo que estuvo sin dormir en cada una de ellas.
Hora en la que se despertó definitivamente, para determinar el tiempo total de sueño.
Hora en la que se levantó definitivamente de la cama.
Eficiencia del sueño = tiempo total del sueño / tiempo en la cama.
Frecuencia y duración de la conducta de dormir durante el día.
Calidad del sueño durante la noche: estimaciones subjetivas sobre el nivel de “agitación-tranquilidad”, el grado de descanso obtenido o el vigor al levantarse por la mañana.
Estimaciones subjetivas diversas: grado de dificultad para quedarse dormido, nivel de tensión en la cama o grado de cansancio durante el día que finaliza.
Otras medidas: pensamientos interferentes en la cama o la dosis de medicación.
Observación directa
En la práctica, su utilización es difícil por involucrar a otras personas, que tienen que ser aleccionados previamente por el psicólogo, para observar al sujeto insomne hasta que se quede dormido, registrando la latencia del sueño.
Para asegurar la adherencia del observador a su tarea de observar, el psicólogo debe decidir la frecuencia con la que debe hacerlo, considerando su disposición (será más probable que lo haga si no tiene que levantarse pronto al día siguiente).
La observación directa debe plantearse como un procedimiento complementario, de uso esporádico (no todos lo días) para confirmar, matizar o rechazar, los datos de los autoinformes.
Es necesario establecer criterios objetivos por los que debe guiarse el observador para determinar que el paciente se ha dormido (ejemplo: tener los ojos cerrados, no producir movimientos voluntarios durante 10 minutos, no responder cuando se le pregunta o cuando se menciona su nombre).
Análisis conductual
Es necesario delimitar los estímulos antecedentes y consecuentes que determinan las conductas de dormir y de no dormir, así como los estados del organismo que las hacen más o menos probables.
Estímulos antecedentes
Considerar los estímulos en cuya presencia debería producirse la conciliación normal de sueño (habitación, cama, noche, etc). Estos son los estímulos antecedentes.
En muchos casos, en presencia de éstos estímulos antecedentes, el paciente insomne se ha acostumbrado a realizar otras conductas incompatibles con la de dormir (leer, trabajar, comer, pensar), lo que hace que se desarrolle una asociación perjudicial entre ambos, o que se potencie el vínculo entre los estímulos antecedentes y el estado de vigilia.
Así mismo, el hecho de que el paciente duerma en otros lugares y/o momentos del día, contribuye a que la conducta de dormir no se encuentre asociada al lugar o momento que se considera apropiado.
Se deben delimitar otras condiciones ambientales en cuya presencia debe producirse la conducta de dormir (ruido, luz, temperatura, cama, colchón, almohada, ronquidos): La falta de éstas condiciones beneficiosas, aumenta la probabilidad del insomnio.
Estado del organismo
Es más difícil que la relajación se produzca si, en el momento en que el sujeto insomne intenta conciliar el sueño, su organismo se encuentra en un ESTADO DE SOBREACTIVACIÓN, que puede ser consecuencia de:
Acumulación de activación a lo largo del día.
Presencia de actividades y/o estados emocionales intensos cercanos a la hora de dormir.
Exceso cuantitativo y/o cualitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se está en la cama (preocupaciones, moverse mucho).
Ingestión de fármacos u otras sustancias.
Reacciones del sujeto en relación con su propia incapacidad para dormir: expectativa de que no podrá dormir, búsqueda infructuosa de nuevas posiciones, etc.
Muchos pacientes insomnes presentan niveles de activación superiores a los de otras personas. Aunque esto no ocurre en todos los casos.
Distinguir entre:
Sujetos tensos: La intervención se centrará, en parte, en la reducción de la activación.
Sujetos relajados: Otras estrategias.
El exceso de activación puede estar provocado por sustancias estimulantes:
Cafeína: la mayor concentración de cafeína en sangre tienen lugar después de una hora y media de haberla ingerido.
Tabaco: En sujeto fumadores, existe una mayor latencia del sueño, así como una disminución de la misma en exfumadores.
Alcohol: En dosis moderadas puede tener efectos positivos a corto plazo, pero con dosis elevadas o frecuentes, afecta negativamente a la calidad y duración del sueño, perjudicando el patrón de sueño normal (consecuencia de dependencia y tolerancia).
El cambio de alimentación:
Perjudican el sueño normal: Cambiar la alimentación habitual en la cena, ingerir menos calorías durante el día (régimen), o ingerir alimentos de difícil digestión (considerar también los de la comida si se ha producido tarde).
Benefician el sueño: Alimentos ricos en triptófano (los que contienen muchas proteínas), en vit B (cereales) y en minerales (leche, legumbres).
Nivel de actividad general:
Las personas que están física y psicológicamente activas, suelen ser más propensas a conciliar el sueño:
El ejercicio físico regular favorece la conducta de dormir por distintos motivos:
Desgaste fisiológico.
Necesidad del organismo de recuperarse.
Reducción del nivel de activación del organismo.
Incremento de la temperatura del cuerpo durante el día (favorece el sueño durante la noche).
No es conveniente realizar el ejercicio físico poco antes de intentar dormirse, pues, a corto plazo, tiene efecto activador.
Considerar el problema de las personas que, por su profesión o por sus obligaciones familiares, no pueden mantener un ritmo regular de sueño –> Elevado riesgo de padecimiento de insomnio.
Estímulos consecuentes
Tener en cuenta los propios “remedios” que las personas buscan para aliviar el problema: recurrir al consumo de alcohol o fármacos. La sobreactivación suele producirse cuando se intenta prescindir de éstas ayudas para conciliar el sueño; La dificultad para conciliar el sueño, fortalece la convicción del paciente de que es “incapaz de dormir sin alcohol o fármacos”. Además, la gratificación inmediata de poder dormir tras su ingestión, es muy reforzante.
También puede ser reforzante la atención que recibe de los demás cuando se queja de su problema de insomnio, o cuando el insomnio es una buena “excusa” que justifica el bajo rendimiento laboral o el descuido de las obligaciones familiares o sociales.
Puede ocurrir que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas duermen, disfrutando de ja mayor tranquilidad, haciendo cosas que le gustan, etc., en cuyo caso, la conducta de no dormir se verá también reforzada.
La conducta de dormir en presencia de estímulos antecedentes diferentes a los apropiados (durante el día, en un lugar diferente) puede proporcionar consecuencias gratificantes a corto plazo (superar estados de somnolencia diurnos, recuperarse del cansancio, etc.), lo que contribuirá a fortalecer la conducta inadecuada, dificultando que el paciente duerma por la noche en su cama.
Tratamiento psicológico del insomnio
Las técnicas psicológicas tradicionalmente más utilizadas, han sido:
Entrenamiento en relajación.
Diversas formas de biofeedback.
Más recientemente, control del estímulo, cuyo uso se ha consolidado junto a la restricción del tiempo de sueño, las estrategias cognitivas y los programas de higiene del sueño.
Entrenamiento en relajación
Contribuye a modificar el patrón de respuesta disfuncional que presentan los pacientes insomnes, a través de las siguientes vías:
Desarrollando una habilidad de autoaplicación para reducir el nivel de activación general durante el tiempo de vigilia, y la sobreactivación en el momento de intentar dormir.
Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes (actividades incompatibles).
Facilitando a los pacientes una forma alternativa de comportamiento funcional, que contribuye a aumentar su percepción de control y autoeficacia.
Resultados:
En general, las técnicas de relajación se han mostrado superiores a las condiciones control y placebo (no diferencias entre unos y otros procedimientos de relajación).
Sin embargo, la mejoría es limitada:
La media del tiempo hasta conciliar el sueño que se ha logrado reducir, no alcanza el 50% del tiempo de latencia antes de la intervención.
Con pacientes graves, el tiempo de latencia sigue siendo alto al fin del tto.
En algunas investigaciones, la relajación ha sido menos eficaz que la técnica de control del estímulo.
Esta indicada, fundamentalmente, cuando predomine la activación elevada, y casi siempre, en combinación con otras estrategias.
Biofeedback
Biofeedback electromiográfico frontal (BF-EMG frontal): El más utilizado.
El paciente recibe información visual y/o auditiva sobre el nivel de tensión del músculo frontal para relajarlo. Se asume que esta relajación se generalizará a las restantes partes del cuerpo.
Resultados:
Más eficaz en casos de insomnio leves que graves.
Superior a control de lista de espera y control-placebo, pero sin aportar beneficios mayores que el entrenamiento en relajación.
Argumentos en contra:
a) Los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en su nivel de actividad EMG frontal durante la vigilia y el sueño.
b) La relajación que se consigue no se generaliza necesariamente a otros grupos musculares, ni a otra actividad psicofisiológica.
c) La disminución del tiempo de latencia no se relaciona con la reducción de actividad EMG.
Biofeedback de la actividad electrodérmica, fundamentalmente de la conductancia de la piel (BF-SCL):
Para disminuir la actividad simpática de los pacientes. Asume que su reducción contribuye a un estado de relajación favorecedor de la conducta de dormir.
Alternativa interesante en sujetos sobreactivados en los que la disminución de actividad simpática, puede ser más relevante que la reducción de la tensión muscular.
Biofeedback electroencefalográfico (BF-EEG):
Información sobre determinados ritmos cerebrales relacionados con el sueño:
Ritmo theta (4-7 Hz): estado de transición entre vigilia y sueño.
Ritmo alfa (8-12 Hz): estados de relajación.
Ritmo sensoriomotor (12-16 Hz): Inhibición de respuestas motoras básicas.
Simon:
Cuestiona la utilidad del BF alfa para provocar un estado de relajación que favorezca el sueño, aunque podría ayudar a los pacientes a disminuir su activación.
El BF theta, contribuye a que los pacientes incrementen las ondas theta que propician el sueño, pero el aprendizaje es difícil.
El BF sensoriomotor, es eficaz en pacientes insomnes que no presentan niveles de tensión elevados.
Control del estímulo
Consiste en el seguimiento por parte del paciente de una serie de instrucciones que persiguen 2 objetivos:
1. Debilitar la asociación entre estímulos antecedentes presentes en el momento de dormir y la conducta de no dormir, u otras conductas favorecedoras de ésta (leer, ver TV, analizar actividades, etc.). Puesto que los pacientes insomnes suelen dormir en presencia de otros estímulos antecedentes (de día, en un sillón), se considera que eliminando ésta asociación “estímulo-respuesta”, aumentará la probabilidad de que duerman ante los estímulos más apropiados.
2. Fortalecer la relación entre tales estímulos antecedentes y la conducta deseada de dormir.
Tabla 5.1 (pg 224). Instrucciones diseñadas por Bootzin.
Se asume que la repetición de las instrucciones favorecerá el debilitamiento y el fortalecimiento de los vínculos estímulo-respuesta, respectivamente inapropiados o deseados.
Resultados:
Diversos estudios han mostrado la eficacia y superioridad respecto a otras técnicas (relajación).
Su aplicación puede resultar difícil por la falta de adherencia de los pacientes al seguimiento riguroso de las normas.
Para solucionarlo, Bootzin destaca 2 medidas:
1. Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones.
2. Comprobar periódicamente cómo está utilizando el paciente las instrucciones, y observar el progreso que produce.
Buceta plantea que se podría sustituir la instrucción “levantarse de la cama” por autoinstrucciones que evitasen la actividad disfuncional en ella y propiciasen un estado de activación próximo al sueño (repetirse la palabra “tranquilo”).
Hauri destaca que la actividad cognitiva negativa en la cama, está presente en la mayoría de los casos de insomnio, por lo que conductas como leer o ver la TV, podrían favorecer el sueño (discrepa con Bootzin), debido a:
Efecto desactivador, debido a que es una actividad monótona.
Efecto distractor, que neutraliza la actividad cognitiva interferente.
Buceta sugiere que esa actividad distractora y desactivadora se lleve a cabo fuera de la cama, en un lugar cercano a ella y ya en pijama.
Respecto a las instrucciones de “levantarse a la hora prevista independientemente del tiempo que se haya dormido” y “no dormir durante el día”, es conveniente utilizar estrategias como programar actividades ineludibles a primera hora, planificar el día con actividades que impidan dormir en las situaciones de mayor riesgo (comer fuera).
En general, el control del estímulo es una estrategia innecesaria en pacientes en los que predomina, sobre todo, elevados niveles de activación, o en pacientes en los que no se detecten las asociaciones apuntadas entre estímulos y respuestas.
Restricción del tiempo de sueño
Consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama, para producir una privación del sueño que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido disponible, aumentándolo progresivamente.
Procedimiento:
Supone que el paciente no puede dormir durante el día, ni en otro lugar diferente a su cama, debiendo levantarse a una hora predeterminada.
Además, se limita el tiempo que puede estar en la cama al que habitualmente suele dormir (si suele estar en la cama 8 horas, de las que duerme sólo 5, comenzar restringiendo el tiempo a 4 horas). Esta limitación se mantiene durante un periodo acordado (ej: 1 semana), pasado el cual, si el paciente ha sido capaz de dormir el 90% del tiempo asignado, se incrementará en 15 minutos, así hasta conseguir una cantidad de sueño razonable. Si el paciente no ha sido capaz de dormir al menos el 80% del tiempo, éste se reducirá 15 minutos en siguiente periodo, hasta conseguir la eficiencia del 90%.
La aplicación requiere que se respeten las normas durante el tiempo acordado.
Para conseguir un nivel adecuado de adherencia:
Establecer inicialmente periodos de prueba cortos que reduzcan la probabilidad del abandono (2 o 3 días).
Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo (obligaciones laborales o sociales).
Proporcionar al paciente apoyo terapeútico permanente (sesión cada 3 días y conversación diaria).
El paciente debe saber que se encontrará cansado y somnoliento durante el día.
Resultados: Se ha mostrado su eficacia en diversos estudios, combinado en ocasiones con higiene del sueño e instrucciones para el control del estímulo.
Higiene del sueño
El objetivo es que el paciente adquiera hábitos saludables que favorezcan el sueño. Algunas de las medidas coinciden con las instrucciones de otras estrategias (levantarse siempre a la misma hora, no dormir durante el día), mientras que otras se refieren al funcionamiento más general del paciente (ver tabla 5.2 pg 228).
No es suficiente con proporcionar una lista de sugerencias sino que es importante explicarle el razonamiento que subyace a cada sugerencia. Por tanto, abarca una formación más amplia del paciente sobre los que perjudican o benefician a la conducta de dormir (estímulos antecedentes, estados del organismo, estímulos consecuentes y comportamiento personales).
Resultados:
Eficaz en diversos estudios, siendo muy conveniente como estrategia complementaria, junto a control del estímulo, restricción del tiempo de sueño y reestructuración cognitiva (Chambers y Alexander).
Técnicas cognitivas
2 grandes objetivos:
1. Control de la actividad cognitiva interferente, en momentos concretos (en la cama, en presencia de estímulos antecedentes de “riesgo” cuando no debe dormir).
Estrategias:
Uso de imaginación para desviar la atención de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueño.
Concentración en una actividad monótona favorecedora del sueño e incompatible con la actividad cognitiva interferente.
Autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras intenta dormir.
Detención del pensamiento para eliminar drásticamente los pensamientos interferentes.
Estas técnicas pretenden sustituir la actividad cognitiva perjudicial por otra más saludable.
Para que sean eficaces, es necesario entrenamiento de la autoaplicación: se puede ensayar la estrategia elegida utilizando situaciones simuladas en imaginación o en role playing (tabla 5.3, pg 230); finalizado el ensayo, comentar la experiencia y obtener conclusiones para perfeccionar el procedimiento, hasta que el paciente sea capaz de autoaplicarlo eficazmente en la situación real.
En presencia de “estímulos de alto riesgo” no deseados (durante el día, después de comer) podrán utilizarse frases como “recuerda que no pueden dormir”, “tienes que resistir sin dormir”.
2. Modificación de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales, sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio.
Buceta señala que las creencias y actitudes disfuncionales, propician la aparición de expectativas erróneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecen la interpretación, sesgada y disfuncional, de lo que sucede, influyendo en el desarrollo y consolidación del insomnio.
Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores, suelen estar presentes al inicio del tto, y pueden mantenerse, en muchos casos, a lo largo del mismo, dificultando la posible acción de otras estrategias, y conduciendo, en ocasiones, al abandono del tto. Por ello, es trascendente afrontarlas convenientemente.
Morin et al, realizó un estudio controlado, con pacientes de la tercera edad, en el que, junto una serie de recomendaciones sobre higiene del sueño, investigaron la eficacia de la terapia cognitiva para la modificación de creencias y actitudes disfuncionales, utilizando la adaptación de Beck, Ellis y Meichenbaum para el tto del insomnio. Los sujetos, tratados en grupo durante 8 sesiones, mejoraron significativamente en medidas psicofisiológicas y de autoinforme, superando el 80% de eficiencia del sueño.
En muchos casos, la modificación de creencias uy actitudes, debe aplicarse en interacción con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento.
La eficacia de éstas estrategias, depende en gran medida de su congruencia con creencias, actitudes y expectativas relativamente estables.
Intención paradójica
En algunos casos es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de “tener que dormirse”. La técnica de intención paradójica pretende que el paciente “esté despierto tanto tiempo como sea posible”.
Resultados: Contradictorios, aunque es posible que funcionen en combinación con otras estrategias cognitivas (Sanavio: eficacia del “paquete” compuesto por reestructuración cognitiva, intención paradójica y detención del pensamiento).
No se puede establecer un objetivo paradójico sin que se haya preparado al paciente para ello; esto implica, trabajar previamente en la modificación de sus creencias respecto a cuestiones como “el tiempo que debe dormir” o “las consecuencias de dormir poco por la noche”, a sí como prever alguna estrategia de afrontamiento (detención del pensamiento o autoinstrucciones) para controlar la posible actividad interferente en la cama o para ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo ("!Stop¡, recuerda que tu objetivo es permanecer despierto todo el tiempo posible").
Tratamientos combinados
La combinación de 2 o más estrategias, con objetivos específicos diferentes, puede resultar muy apropiada en numerosos casos. Actualmente, se usa frecuentemente.
Investigación realizada por Jacobs, para comprobar la eficacia de 3 estrategias combinadas: higiene del sueño, control del estímulo y relajación.
Todos los sujetos fueron sometidos a las 2 primeras, consiguiendo una notable reducción del tiempo de latencia a la mitad del tto; posteriormente, a la mitad de ellos, se les aplicó relajación, mejorando en mayor medida que los anteriores.
Los tto combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionándose las estrategias en función de las necesidades, en lugar de paquetes estandarizados.
Podrían incluirse:
Higiene del sueño, para mejorar la formación del paciente y establecer hábitos beneficiosos.
Relajación (y/o BF EMG), para reducir la activación general del organismo, disminuir la activación justo antes de acostarse, y para actuar como actividad incompatible a las cogniciones interferentes.
Restricción del tiempo de sueño, para provocar una mayor necesidad de dormir.
Control del estímulo, para conseguir una asociación apropiada “estímulo-respuesta”.
Modificación de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales, para reducir la probabilidad de interferencias cognitivas en la cama.
Autoafirmaciones y autoinstrucciones, para neutralizar la actividad cognitiva y afrontar los momentos de riesgo.
Intención paradójica, para reducir la ansiedad asociada a no dormirse y los intentos perjudiciales de “intentar dormirse”.
Pacientes con medicación
Muchos pacientes, están sometidos a terapia farmacológica. Uno de los objetivos es que los pacientes abandonen la medicación.
Estudio de Hauri: 26 sujetos insomnes fueron tratados con relajación y normas de higiene del sueño. La mitad de ellos, abandonaron la medicación al comenzar el tto. Al finalizar el tto, todos los sujetos habían mejorado en latencia y eficiencia del sueño, pero, 10 meses más tarde, los que abandonaron la medicación mostraron mejores patrones de sueño que los que siguieron tomándola.
El momento del tto en el que el paciente abandona los fármacos, dependerá del consejo del médico, y de que se encuentre psicológicamente preparado para hacerlo. Para ello, el psicólogo debe centrarse en:
Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos y la conveniencia /inconveniencia de la medicación, así como y sobre la forma y las dificultades de su retirada.
Entrenar al paciente para que domine habilidades pertinentes y fortalezca su autoconfianza.
Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que paciente deberá intentar el abandono de la medicación con elevadas probabilidades de éxito.
Pat-Horenczyk, utilizó técnicas cognitivas para modificar creencias y actitudes relevantes de los pacientes insomnes, y los entrenó para que dominasen estrategias de afrontamiento; en le seguimiento el 72% de los sujetos habían abandonado la medicación.
En muchos casos, abandonar la medicación constituye una situación muy temida para los pacientes. Este temor puede neutralizarse programando “días de prueba” con el objetivo de intentar dormir sin la medicación y recoger información sobre la experiencia, comprometiéndose el paciente a no tomar la medicación en ningún caso.
Estos “días de prueba” no deben programarse hasta que el paciente esté preparado para afrontarlos exitosamente. En general, se hará cuando estén presentes los siguientes requisitos:
-
a) Que, respecto al tto, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso.
-
b) Que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicación.
-
c) Que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el intento.
Se debe implicar al paciente en la decisión terapéutica, ayudarlo a elegir los días de prueba, y planificar junto a él, el plan a seguir esos días.
Durante el día siguiente a cada noche de prueba, es aconsejable que el paciente pueda ver o hablar con el terapeuta, para comentarle las principales incidencias de la prueba, y que éste pueda reforzarle. En la siguiente sesión, se analizará lo ocurrido en el conjunto de las 2 pruebas, utilizando la experiencia acumulada para mejorar el planeamiento de nuevos días de prueba.
Tratamiento del insomnio en niños y adolescentes
En ésta población resultan útiles las técnicas operantes, aplicadas por los padres: retirada progresiva de la atención contingente al insomnio, reforzamiento positivo contingente a la conducta apropiada de dormir.
Estas técnicas pueden aplicarse junto a otras, en función de la edad de los niños, aunque modificando algunas instrucciones a la hora de aplicarlas.
Una alternativa: los programas de prevención.
Wolfson y col, entrenaron a padres cuyos primeros hijos estaban a punto de nacer, para favorecer en éstos, desde los primeros días de vida, patrones de sueño apropiados y estables.
El entrenamiento incluyó información relevante sobre el sueño infantil e instrucción de métodos específicos.
Resultados:
Los bebés de os padres entrenados mostraron mejores patrones de sueño, a las 3, 16 y 20 semanas de su nacimiento (durmieron más tiempo, periodos, más noches durante más de 5 horas, se despertaron menos veces, se alimentaron menos durante la noche), que los de los padres de un grupo control-placebo.
Tratamiento del insomnio en la tercera edad
Pallesen y col realizaron un metanálisis de 13 estudios, con un total de 388 pacientes mayores, sometidos a tto psicológico. La intervención había producido mejoras significativas en latencia del sueño, número de veces que se despertaban por la noche y tiempo total de sueño.
Estudio más reciente de Morin: Mostró que, tanto el tto psicológico como el farmacológico, pueden ser eficaces a corto plazo, pero que sólo el psicológico mantiene éste efecto positivo a medio-largo plazo.
Otra revisión de Morin y col: las técnicas de control del estímulo y la restricción del tiempo de sueño son las más beneficiosas para las personas mayores (la relajación produce efectos positivos más limitados).
Tratamiento aplicado a otras poblaciones
La intervención comportamental también puede aliviar el insomnio de pacientes crónicos, médicos y psiquiátricos, en los que el problema puede ser secundario a la alteración principal, o ser provocado por la medicación.
Estrategias como la relajación, la higiene del sueño, el control de estímulo y la restricción del tiempo de sueño, han mostrado ser útiles en pacientes con cáncer, dolor crónico y trastornos psiquiátricos.
Eficacia del tratamiento psicológico
Comparando la intervención comportamental con la farmacológica, el estudio de McClusky y cols muestra que, los fármacos consiguen mejores resultados con mayor rapidez, pero a medio-largo plazo, la intervención comportamental es superior en el mantenimiento de los logros alcanzados.
Morin revisó 48 estudios y 2 metanálisis sobre el tto comportamental del insomnio, señalando que, entre el 70-80% obtuvieron resultados positivos duraderos en sus patrones de sueño.
3 estrategias psicológicas cumplían los requisitos del APA para considerarse ttos psicológicos con apoyo empírico: el control del estímulo, la relajación muscular progresiva y la intención paradójica.
Otras 3 técnicas cumplían el criterio de ttos probablemente eficaces: restricción del tiempo de sueño, el BF y la terapia cognitivo-conductual.