Evaluación y tratamiento psicológico del asma bronquial
Evaluación conductual del paciente asmático
La evaluación conductual debe llevarse a cabo desde una perspectiva multidimensional, para identificar todas las áreas implicadas.
Los distintos componentes implicados en la manifestación asmática, siguen un patrón relativamente idiosincrásico, por lo que requiere una evaluación individualizada.
Es imprescindible la realización de evaluaciones periódicas para estimar el estado basal de los pacientes y/o los cambios producidos tras la intervención (las mediciones aisladas pueden dar lugar a interpretaciones distorsionadas).
Áreas e instrumentos de evaluación
Evaluación de la situación clínica del enfermo
La HISTORIA CLÍNICA permite acceder a múltiples datos de interés.
Recoge datos referentes a la evaluación del componente fisiológico que comprende:
1. Evaluación de la hiperreactividad bronquial:
Relevante para el diagnóstico y la estimación de la gravedad de la enfermedad, así como valorar la evolución espontánea o como resultado de la intervención.
Los procedimientos más utilizados son las pruebas de provocación bronquial con sustancias químicas: el grado de hiperreactividad es inversamente proporcional a la concentración de metacolina (o histamina) utilizada, y guarda estrecha relación con los niveles de severidad de la enfermedad.
2. Estimación del grado de obstrucción de las vías respiratorias:
Los instrumentos más utilizados son:
Pletismógrafo corporal:
Es el más sofisticado y fiable.
Informa de la resistencia al flujo de las vías respiratorias (Raw) y de su nivel de conductancia específica (Sgaw) (en los episodios asmáticos se da un –> en Raw y un –> en Sgaw).
Inconveniente: El manejo es complejo y costoso.
Espirómetro: Permite detectar:
a) La capacidad vital forzada (FVC) en mililitros (cantidad máxima de aire que puede ser espirado siguiendo una inspiración máxima).
b) El volumen máximo de flujo espirado durante el primer segundo se la espiración (FEV1 o VEMS).
c) El flujo máximo espiratorio (MMEF) (flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75%).
Estos parámetros decrecen normalmente durante la crisis, pero pueden ser normales en periodos de remisión.
El punto indicativo de la obstrucción bronquial, oscila en reducciones de entre 15% y el 25% del valor esperado en función del sexo y estatura del paciente.
3. Medidores de flujo expiatorio máximo:
Su uso se va imponiendo progresivamente por su simplicidad de utilización y por el fácil manejo ambulatorio.
Compuestos por una pieza bucal unida a un medidor que indica el pico máximo de flujo espirado (PEFR) en el 0,1 seg inicial, e litros /seg.
Dan buena información del grado de obstrucción, y correlacionan con los valores de FEV1.
Identificación de los estímulos que desencadenan los episodios asmáticos:
Pruebas inmunológicas: cutáneas y en vitro.
Pruebas de provocación bronquial específica: administración de la sustancia que se somete a examen por vía inhalatoria, y posterior valoración de los cambios producidos en el funcionamiento pulmonar de los pacientes, considerándose que la sustancia empleada, es un factor desencadenante de las crisis de broncoespasmo, cuando tras su administración los parámetros espirométricos descienden al menos un 20%.
Frecuencia e intensidad de las crisis:
En ocasiones, las crisis asmáticas alcanzan tal intensidad que requieren que el paciente acuda al centro sanitario para recibir tto.
El número de visitas de urgencias y la duración de las hospitalizaciones, constituyen otros indicadores válidos y cuantificables del estado del paciente asmático.
Pero, la revisión de la historia clínica no sustituye a la ENTREVISTA CLÍNICA:
Supone el primer contacto entre el cliente y el psicólogo y tiene una doble función:
Establecer las bases para una relación paciente-terapeuta.
Instrumento de evaluación que permite obtener una primera aproximación a la experiencia subjetiva del paciente de su enfermedad.
El contenido de ésta primera entrevista debe incluir:
a) La presencia de posibles factores desencadenantes de las crisis.
b) La frecuencia e intensidad de las crisis.
c) El tipo de tto que ha seguido y forma en que se le ha administrado.
Es importante indicar a los pacientes que informen de todos los precipitantes que recuerden, y que describan al menos una experiencia con cada precipitante.
Dado el carácter variable y episódico del asma, los datos referidos a los síntomas, presentan bajos índices de fiabilidad. Como complemento pueden utilizarse autorregistros, en los que deben incluir la frecuencia y severidad de los síntomas, los valores de PEFR, y la administración de fármacos.
También se han desarrollado distintos cuestionarios para medir la frecuencia e intensidad de los síntomas.
Richards elaboró una escala para medir 5 áreas:
La frecuencia de los síntomas.
La severidad de las crisis.
El grado en que los síntomas afectan al paciente.
La intensidad de la medicación requerida.
La ocurrencia y severidad de los efectos adversos de la medicación.
Evaluación de las conductas de cuidado del asma
Requiere estimar:
Si el paciente toma la dosis y medicación correcta.
Si sigue las recomendaciones terapéuticas en términos de control de estímulos o de conductas adecuadas para el manejo de las crisis.
Para ello, se han utilizado distintas técnicas directas e indirectas:
Técnicas directas:
Análisis bioquímicos para evaluar la adherencia al tto farmacológico (sangre, orina o saliva).
Limitaciones:
Requieren un equipo especializado.
Se pueden dar interacciones farmacocinéticas cuando se administran varios fármacos.
Dependen del tiempo de liberación del fármaco.
Varían según el tiempo de recogida de la muestra.
Interacciones con comidas y/o tabaco.
Proceso intrusivo y doloroso.
Indican solo una adherencia puntual.
Observación, por parte de la familia del paciente o del equipo médico entrenados en procesos de observación que evalúan la conducta de adherencia.
Se ha utilizado para valorar la utilización de inhaladores.
Limitaciones:
Puede alterar la rutina del paciente y familia.
Los observadores requieren entrenamiento y constante control.
Técnicas indirectas: Presentan el inconveniente de que pueden ser manipuladas por los pacientes.
a) Juicio clínico: Método rápido y no costoso, que puede utilizarse como complemento de otras medidas objetivas.
Los estudios de Davis indican que los médicos sobreestiman el grado en que los pacientes se adhieren al tto, y que existen factores que median su valoración como son:
Características personales del paciente (edad, sexo, raza, status).
La historia médica pasada.
Condición clínica en el momento de la visita (adherencia si está asintomático).
b) Autorregistros del paciente: Fácil obtención, rápido análisis y bajo coste.
Permiten examinar las exacerbaciones de la enfermedad y la adherencia a las recomendaciones de manejo del asma.
Es preciso entrenar a los pacientes, pero, aún así, tienden a sobreestimar la adherencia y puede producirse reactividad.
c) Monitores de medicación electrónicos: Utilizan microprocesadores para registrar y almacenar la fecha y la hora en que un recipiente de medicación está abierto o activado –> Ofrece información de la frecuencia, intervalo y dosis.
Dan información cuantificable y requieren un mínimo de esfuerzo por parte de los pacientes.
Inconvenientes: Alto coste, pueden producir reactividad, no confirman que la medicación sea tomada.
d) Medidas de recuento de la medicación: Para evaluar la cantidad de medicación sobrante entre consulta y consulta.
Inconvenientes: Es fácil manipular las cantidades, no hay precisión sobre la dosis, no proporcionan información sobre los modelos diarios de uso.
e) Autoinformes: Para la identificación de patrones comportamentales asociados a la evolución del asma.
APBC “Lista de problemas conductuales del asma”: Para niños y padres.
RAPBC “Lista revisada de problemas conductuales del asma”: para adultos asmáticos.
ABAQ “Cuestionario para la medida conductual del asma”: Para niños. 17 ítems.
Entrevista estructurada de Taylor: Para medir la competencia de las familias en el manejo del asma infantil. Niños de entre 5-11 años y sus cuidadores indican qué tipos de acciones llevan a cabo en diferentes situaciones.
Todas las situaciones propuestas correlacionan, lo que sugiere la existencia de un factor común en la ejecución de las conductas de autocuidado.
Kolbe y cols, elaboraron un cuestionario para evaluar las conductas de autocuidado en adultos asmáticos.
Los autoinformes informan de forma sencilla y no costosa, pero tienden a sobreestimar la adherencia y, algunos, presentan bajos índices de fiabilidad y validez.
Un solo método no provee una medida exacta de la adherencia al tto, por lo que se recomienda combinar varias técnicas de evaluación y repetirlas durante periodos de tiempo predeterminados.
Evaluación de los conocimientos sobre el asma y su tratamiento
El conocimiento sobre la enfermedad y el tto, es imprescindible para que el paciente lleve a cabo las conductas de autocuidado.
Actualmente se puede disponer de varios cuestionarios fiables y válidos, para valorar los conocimientos del paciente sobre la enfermedad:
“Cuestionario de Conocimiento” (AKI) de Parcel y cols: para niños.
“Cuestionario de conocimiento del asma” (AKQ) de Brooks: Para adultos.
Estos cuestionarios son sensibles a los cambios en los conocimientos tras la aplicación de programas de intervención.
Inconveniente: Su carácter estructurado y limitado en el número de tópicos a evaluar, impiden obtener una información exhaustiva sobre las ideas erróneas.
Mesters y cols, sugieren la utilización de entrevistas en grupo que permitan la inclusión de respuestas libres, conjuntamente con la aplicación de cuestionarios.
Evaluación del grado de precisión en la percepción de los síntomas
Es necesario identificar a los pacientes que presentan errores en la percepción de los síntomas, así como el tipo de sesgo perceptivo que presentan.
Necesidad de múltiples determinaciones objetivas y estimaciones subjetivas que permitan precisar el patrón de correspondencia entre ambas.
Para llevar a cabo la valoración objetiva del grado de obstrucción bronquial puede utilizarse el medidor de flujo espiratorio máximo.
Tras ser entrenado en su utilización, se solicita al paciente que estime, basándose en los síntomas de asma que presenta, el valor de PEFR que obtendrá en ese momento.
También se pueden utilizar escalas análogovisuales en las que los pacientes señalan en una línea de 10cm, el grado de dificultad respiratoria oscilando entre “síntomas muy severos” y “ausencia de síntomas”.
En niños menores de 7 años, se pueden utilizar sistemas de categorías, incluso con apoyo de dibujos.
Se pueden utilizar distintos ÍNDICES para valorar el grado de precisión en la percepción de los síntomas:
Coeficiente de correlación: Tiene el inconveniente de que precisa un amplio número de estimaciones, de que la correlación tiende a ser baja si no hay suficiente variabilidad. Además, las correlaciones bajas no proporcionan información sobre el tipo de sesgo perceptivo.
Cálculo de diferencias aritméticas:
Valor estimado - valor real
X 100 = diferencia
Valor predicho según tablas de referencia
Las diferencias son estimadas en valores absolutos para determinar la magnitud del error en la percepción de los síntomas.
Para valorar la dirección del sesgo perceptivo, se calcula la ratio entre la suma de ocasiones de sobreestimación (estimación subjetiva > valor PEFR) y la infraestimación (estimación subjetiva < valor PEFR):
(Sumatorio)sobreestimaciones / (Sumatorio)infraestimaciones
Sistema gráfico distribuido por zonas: Adaptado por Fritz para niños asmáticos.
En las distintas zonas, se van situando los # pares de valores subjetivos y objetivos:
Zona A: Estimaciones precisas (estimaciones subjetivas < 10% valor de PEFR).
Zonas B y C: Imprecisiones benignas (tanto sobreestimaciones como infraestimaciones que se encuentran entre el 10-20 % del valor del PEFR, y que no tienen consecuencias importantes).
Zonas D y E: Estimaciones imprecisas y peligrosas (Las estimaciones exceden diferencias superiores al 20% de su valor real por exceso o por defecto).
La magnitud del error perceptivo se calcula mediante la ratio A/(D+E), y el tipo de sesgo perceptivo utilizando D+B/E+C
La selección del índice a utilizar en cada caso, dependerá del número de observaciones disponibles y de la concordancia entre las determinaciones objetivas y estimaciones subjetivas.
Evaluación de las actitudes hacia la enfermedad
Las actitudes negativas hacia el asma y su tto, interfieren con la puesta en práctica de las estrategias comportamentales adecuadas.
Existen distintas ESTRATEGIAS PARA LA IDENTIFICACION DE ACTITUDES:
RIOS “Respiratory Illness Opinión Survey” de Kinsman: Instrumento para pacientes adultos, en régimen hospitalario. Mide 6 dimensiones de las actitudes relacionadas con la enfermedad:
Optimismo.
Consideración negativa del personal sanitario.
Conciencia interna específica o grado en que atienden a los signos corporales.
Locus de control externo.
Estigma psicológico.
Actitudes autoritarias hacia la enfermedad y la hospitalización.
AOS de Richards: Adaptación a la población general de asmáticos en consulta ambulatoria. Evalúa 3 aspectos:
Vulnerabilidad.
Percepción de la calidad del cuidado.
Reconocimiento y control de los síntomas.
(adaptado a la población española).
“Questionnaire assessment of patients attitudes and beliefs about asthma” de Sibbald. Incluye: sentimientos acerca del asma, actitudes hacia las crisis, efecto percibido del asma en el paciente y la familia, actitudes hacia la medicación, y actitudes hacia el doctor y el cuidado recibido.
Partiendo de la teoría del aprendizaje social, Tobin elaboró el “Asthma Self-Efficacy Scale”, que evalúa la autoeficacia percibida para controlar las crisis de los asmáticos.
KASE-AQ de Wigal: Combina conocimientos acerca del asma, actitudes hacia la enfermedad y autoeficacia.
SES: Desarrollado para niños. Evalúa la autoeficacia de niños y adolescentes entre 10-18 años. 22 ítems divididos en 3 subescalas:
Expectativas de eficacia en relación al tto médico.
Expectativas de eficacia en relación al ambiente.
Eficacia en relación con las habilidades para resolver problemas.
Evaluación de los estados emocionales que afectan la morbi-mortalidad
Subescala Pánico-Miedo del ASC de Kinsman: Evaluar el Pánico-Miedo en la percepción de los síntomas. Consta de 9 ítems con respuestas tipo Lickert con 5 niveles, que varían desde “nunca” hasta “siempre”, y cada ítem se puntúa según la frecuencia con la que se ha presentado en la última semana.
Se elaboró para pacientes hospitalizados.
Adaptación del ASC a otras poblaciones:
A la población infantil (de 9-15 años) de Baron.
A pacientes ambulatorios de Brooks.
Los resultados confirmaron buenas propiedades psicométricas, especialmente, buena consistencia interna (alfa = 0,93).
Para evaluar la personalidad en P-M se desarrolló una Escala a partir del MMPI de Dirks, y a partir de la escala “Intensidad y dependencia del Ego” de Barron.
15 ítems con respuesta de tipo dicotómico. Cada ítem valora la dimensión de ansiedad en el sujeto, siendo puntuados solo los contrastados en la dirección P-M.
Comprobaron su utilidad, estableciendo correlaciones entre MMPI-PM y ASC-PM.
La aplicación a la población española presenta un moderado nivel de fiabilidad (alfa = 0,57) y su estructura factorial se compone de 6 factores que explican el 67,4% de la varianza total del test.
Para valorar la depresión se han empleado distintos instrumentos como el “Beck Depression Inventory” (BDI).
Evaluación de la calidad de vida
El método utilizado para evaluar el efecto de la enfermedad en el paciente y/o en su entorno familiar, son los CUESTIONARIOS.
Pueden ser de 2 TIPOS:
ESCALAS GENÉRICAS: Evalúan el estatus de salud sin atender al tipo de patología que presenta el paciente:
SIP: Presenta la desventaja de su larga extensión (136 ítems) y que se centra en déficits funcionales muy severos (vestirse, arreglarse), por lo que no presenta buenas características de sensibilidad en el asma.
SF-36: Utilizado cada vez más por su robustez psicométrica y su relativa simplicidad.
ESCALAS ESPECÍFICAS para la enfermedad: Para ser aplicables a una condición particular.
AQLQ de Marcks: Valora el impacto del asma en la vida diaria de los pacientes y los sentimientos asociados con la enfermedad.
AQLQ de Juniper: Evalúa los problemas cotidianos de los adultos con asma.
LWAQ de Hyland: Se centra en determinar la capacidad funcional de los adultos asmáticos.
El “Life Activities Questionnaire for Adult Asthma” de Creer y cols, evalúa exclusivamente las actividades limitadas por el asma.
El “Asthma Brother Profile” de Hyland, mide el impacto psicológico del asma y la percepción de los pacientes del cuidado médico recibido.
El “St George´s Respiratory Questionnaire” de Jones y el “Respiratory Illness Quality of life Questionnaire” de Maille y cols: Aplicables a pacientes con enfermedad obstructiva crónica y asmáticos.
Para niños, en un principio se evaluaba desde al perspectiva de médicos y cuidadores, pero, actualmente se han descartado por considerar que los niños describen mejor que sus padres sus conductas y sentimientos internos, en diferentes situaciones.
CAQs “Childhood Asthma Questionnaires”: para reflejar la percepción de los niños del asma, atendiendo a las capacidades cognitivas de los niños en cada edad.
CAQA: de 4-7 años.
CAQB: de 8-11 años.
CAQC: de 5-17 años, elaborado para evaluar las actividades de la vida diaria que son limitadas por el asma.
“Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire” de Juniper: Mide la calidad de vida de niños asmáticos entre 7-17 años, incluyendo función emocional y física.
“About my Asthma” (AMA) de Mishoe: Información acerca de la sintomatología y numero, intensidad y tipo de estresores que los niños experimentan a causa del asma.
La elección del cuestionario a aplicar para cada paciente debe llevarse a cabo atendiendo al objetivo pretendido con la evaluación y a las propiedades psicométricas que presente.
Guía general del protocolo de evaluación
El protocolo de evaluación pretende simplificar el proceso evaluador. Sin embargo, debe considerarse con carácter orientativo, como una guía flexible para adaptarse a las peculiares características de cada paciente.
PASOS:
1. Examen de la historia clínica del paciente: Ofrece una estimación de su situación clínica y de los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas y de valoración, así como de la terapia farmacológica, los ttos recibidos, la frecuencia y duración de las crisis asmáticas, hospitalizaciones y visitas de urgencia.
2. Identificación de las variables conductuales asociadas al trastorno: Puede iniciarse con la utilización de una entrevista, pe, la entrevista estructurada para el asma propuesta por Creer.
Esta información ha de ser complementada por la obtenida a través de la cumplimentación de hojas de autorregistro diario y de episodios asmáticos, así como de la utilización del medidor de flujo espiratorio máximo.
El “Registro de Ataques/Episodios asmáticos” de Creer ofrece información sobre los déficits o excesos conductuales exhibidos por el paciente asmáticos para el control de su enfermedad.
El evaluador debe llevar a cabo un entrenamiento de los pacientes en la cumplimentación de las hojas, y en la correcta utilización del medidor de flujo máximo espirado.
3. Identificación de las variables cognitivas y emocionales asociadas a la respuesta asmática. A través de pruebas psicológicas.
4. Estimación del nivel de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento: Puede utilizarse el AKI para niños, y el AKQ para adultos.
5. Determinación del Pánico-Miedo: Subescalas del P-M del ASC y del P-M del MMPI.
6. Presencia de actitudes desadaptativas hacia el asma. “Respiratory Illness Opinión Survey”,etc.
7. Valorar el impacto en la calidad de vida de los pacientes:
Si se pretende realizar comparaciones entre pacientes, o valorar la situación del paciente respecto a un grupo normativo, puede utilizarse el SF-36.
Si el objetivo es identificar con precisión las áreas del problema o valorar los efectos de la intervención, es más adecuado el AQLQ para adultos y el PAQLQ para niños.
La duración aproximada de éste proceso de evaluación es de 1 mes, durante el que pueden tener lugar 2 sesiones de evaluación con el terapeuta, de 1 hora, y realizando el paciente autorregistros intersesiones.
Tratamiento psicológico en el asma bronquial
El objetivo último debería ser la completa supresión o modificación permanente, del sustrato de hipersensibilidad en las vías respiratorias. Sin embargo, esto no es posible, por lo que los esfuerzos se dirigen a mantener los síntomas bajo control, evitando la aparición de las crisis, reduciendo su severidad, previniendo la presencia de síntomas respiratorios intercrisis, y permitiendo que el paciente lleve una vida tan normal como sea posible. Para ello, el tto farmacológico es ineludible para éstos pacientes.
La significativa incidencia que las variables psicológicas desempeñan, hace necesario adjuntar estrategias psicológicas al tto.
Estrategias de intervención y su eficacia
Técnicas de relajación
Atendiendo al hecho de que la activación emocional puede precipitar crisis asmáticas, se ha probado la eficacia de las técnicas de relajación como tto adjunto a la terapia farmacológica.
Los resultados contradictorios obtenidos, ponen de manifiesto la complejidad de los efectos fisiológicos de la relajación y de la naturaleza del asma, así como de la relación entre el asma y la activación emocional.
Parece que la relajación es más eficaz para remitir estados de broncoconstricción que para influir sobre el calibre bronquial a nivel basal.
Esto resulta congruente por varios motivos:
El asma es una enfermedad episódica, en la que el diámetro de las vías respiratorias en los periodos intercrisis es normal, por lo que parece explicable que no se produzcan grandes cambios en un bronquio cuyo diámetro no se encuentra inicialmente alterado.
La relajación ha provocado mayores efectos a nivel fisiológico, cuando se ha aplicado en situaciones estresantes, que cuando se ha utilizando en presencia de niveles tónicos.
La terapia de ralajación actúa en el asma reduciendo la activación parasimpática que se produciría en situaciones de broncoconstricción, al descender la reactividad general autónoma.
La eficacia de la técnica de relajación se produce en función de las características de los pacientes a quienes se aplica: sólo en un 40% de los asmáticos, las situaciones de activación emocional provocan episodios de broncoconstricción, y éstos son los que se benefician en mayor medida.
Por tanto, parece que la relajación es eficaz para reducir estados de broncoconstricción, sólo en los pacientes que presentan asociación entre activación emocional y precipitación o exacerbación de las crisis asmáticas.
Técnicas de biofeedback
Buscan mejorar la función pulmonar de los pacientes a través de un control directo del grado de obstrucción de las vías respiratorias, o a través del control indirecto, mediante afectación de sistemas relacionados.
A) Técnicas de biofeedback para el control directo del tamaño de la luz bronquial
En los primeros estudios, se entrenó a adultos y niños asmáticos para que provocaran la dilatación del árbol bronquial, proporcionándoles información sobre las variables FEV1 y PEFR.
Los resultados indicaron que sólo un subgrupo mejoraba su función pulmonar y disminuía su sintomatología y las visitas de urgencia.
Problema: Las medidas utilizadas de FEV1 y PEFR dependían de la motivación y colaboración de cada paciente.
Se empezaron a utilizar medidas de mayor fiabilidad, como distintos parámetros pletismográficos.
Resultados:
Tanto en individuos sanos como en pacientes asmáticos, puede provocarse la dilatación del árbol bronquial mediante ésta técnica.
En sanos el grado de dilatación es más pequeño (7%).
En asmáticos, la respuesta al tto muestra una gran variabilidad interindividual, llegando a alcanzar, en algunos casos, dilataciones del 20% respecto al estado basal broncomotor.
No se han encontrado relaciones entre la buena respuesta al tto y precipitantes emocionales de las crisis o de dimensiones como neuroticismo y psicoticismo.
B) Técnicas de BF para el control indirecto del tamaño de la luz bronquial
BF de la relajación específica de los músculos faciales:
Hipótesis de que la tensión en los músculos faciales se relacionaría con la resistencia respiratoria a través de un reflejo vagal-trigeminal.
Kotses y cols, desarrollaron estudios en los que niños asmáticos entrenados en el descenso de la tensión de los músculos faciales, mejoraban su función pulmonar tras el tto, manteniendo los resultados tras 5 meses de seguimiento.
Con adultos, también observaron mejorías.
No está claro el mecanismo último, ya que, en algunos estudios, no se encontró relación entre descensos en EMG frontal y mejora en la función pulmonar.
BF para el incremento de la actividad simpática y descenso de la actividad parasimpática:
Harding y Maher utilizaron BF de la aceleración cardiaca basándose relación anatómica funcional de la inervación vagal del corazón y de los pulmones –> El control del vago serviría como un inhibidor directo efectivo del broncoespasmo –> El entrenamiento en la aceleración cardiaca voluntaria podría tener efectos sobre el calibre de las vías respiratorias, al inhibir la acción del nervio vago.
Resultados:
Los sujetos sometidos al entrenamiento en BF de la aceleración cardiaca, mostraban una media superior de PEFR, aunque con gran variabilidad intersujetos.
BF para entrenamiento en respiración diafragmática:
La hiperventilación favorece que el organismo se prepare para la lucha o huida, pero resulta patológica cuando es el modo normal de respuesta a cualquier cambio emocional.
Peper y cols, desarrollaron un método para entrenar a los pacientes en la utilización de respiración diafragmática, que incluía instrucciones verbales, asistencia manual del instructor, feedback visual del volumen de aire inspirado y BF EMG de pecho y hombros.
Después, llevaron a cabo un estudio en el que utilizaban la prescripción de síntomas (se les inducían crisis asmáticas) y recurrían a la respiración diafragmática para ayudar a abortar las crisis.
Resultados:
Mejoró la evolución del asma: reducción de síntomas, de las visitas a urgencias, y de la medicación.
BF para el entrenamiento en discriminación sensorial para modificar la sensibilidad a las sensaciones respiratorias:
Stout y cols, utilizaron el feedback de información sobre la magnitud de cargas respiratorias internas y externas, para mejorar la precisión de las variaciones percibidas de esas cargas.
Resultados satisfactorios.
Técnicas de condicionamiento operante
Las estrategias basadas en condicionamiento operante permiten alterar la relación perjudicial entre conductas y consecuencias (refuerzos): extinción, reforzamiento diferencial de otras conductas, coste de respuesta, tiempo fuera.
Su correcta aplicación requiere identificar y retirar los reforzadores que mantienen las conductas desadaptativas, establecer conductas alternativas o incompatibles, y aplicar los reforzadores apropiados.
Su eficacia debe observarse con prudencia, pues la información obtenida proviene en gran parte de estudios de caso.
Programas de automanejo
Los programas de automanejo o autocontrol en el asma bronquial, dotan al paciente del repertorio comportamental necesario para manejar y mantener su estado físico en las mejores condiciones posibles.
Los primeros intentos de implicar al paciente asmático en su propio proceso terapéutico, presentaban un carácter fundamentalmente pedagógico. Se originaron sobre los 40 en el National Asthma Centre de Denver, donde se proporcionaba a los niños hospitalizados, diversos materiales sobre aspectos relevantes para el cuidado de su enfermedad.
Posteriormente, cuando se redujo el tiempo de permanencia en el hospital por la eficacia de los fármacos, se elaboraron programas que incluían información dentro y fuera del hospital.
Sin embargo, se observó que, en algunos pacientes, no aseguraban la posterior ejecución de las conductas aprendidas en la vida diaria.
A partir de 1977, surgen numerosas publicaciones en las que se proponen y evalúan distintos PROGRAMAS PARA EL ASMA BRONQUIAL, con los siguientes OBJETIVOS:
a) Mantener los parámetros pulmonares próximos a los valores normales.
b) Mantener los niveles normales de actividad (incluyendo ejercicio físico).
c) Prevenir los síntomas crónicos.
d) Prevenir la recurrencia de exacerbación.
e) Evitar los efectos adversos de la medicación.
Pretenden, por tanto, dotar al paciente de habilidades para prevenir al aparición de crisis, manejar las crisis, y mantener buenas habilidades sociales relacionadas con el manejo del asma (comunicación con el médico, las personas del entorno laboral o escolar, familiares y amigos).
Para conseguir éstos objetivos se combinan procedimientos educativos y de control conductual, que incluyen autoobservación, autorregistro, autoinstrucciones, relajación y entrenamiento en toma de decisiones, pero, muchos de lo programas elaborados, tienen un débil fundamento teórico, y abarcan un número limitado de estrategias comportamentales.
Los programas para el autocontrol del asma han sido aplicados tanto a niños como a adultos, y utilizando formatos tanto individuales como grupales. Se han llevado a cabo en hospitales, consultas médicas, servicios de urgencia, escuelas, campamentos e incluso en el domicilio.
Este gran variabilidad en los programas, explican las diferencias en su eficacia:
En niños, se han mostrado útiles para mejorar las conductas de autocuidado, ajustarse a las demandas que la enfermedad impone a la vida familiar, mejorar la asistencia escolar y/o ejecución, y cambio en el uso de servicios de salud.
En adultos, se han mostrado eficaces para incrementar los niveles de conocimiento sobre el asma, mejorar la adherencia al tto farmacológico y producir descensos en la utilización de servicios médicos.
Guía para la aplicación del programa de intervención
Abandono progresivo de la búsqueda de la mejor intervención para el paciente asmático, centrándose en determinar la estrategia más eficaz en función de las características de los pacientes (tras un cuidadoso procedimiento de evaluación).
En pacientes leves y/o con déficits de conocimientos sobre la enfermedad:
Se llevará a cabo un programa educativo, en el que se aborde la patología del asma, la identificación de precipitantes y signos prodrómicos, las normas para reducir los precipitantes de las crisis, y las medidas a utilizar en caso de crisis.
Esto podrá llevarse a cabo por personal sanitario, o en programas desarrollados en pequeños grupos (beneficios derivados de la interacción con otros), pero atendiendo a las necesidades de cada paciente:
La información debe adaptarse a la edad y nivel cultural de los pacientes.
La entrevista permite el reconocimiento de los precipitantes y los signos prodrómicos de cada paciente, lo que permite facilitar las normas pertinentes para su control.
El monitor de flujo máximo espirado permite determinar el mejor registro de PEFR en cada asmático, y, a partir de ese valor, establecer un plan de actuación.
El plan de actuación se proporciona mediante información verbal e instrucciones escritas.
En pacientes con asma moderada o severa y/o en pacientes con déficits en habilidades de autocuidado y asma pobremente controlada, el programa anterior es insuficiente.
Será necesario adjuntar al programa educativo distintas estrategias comportamentales para conformar programas de automanejo (tabla 4.17, pg 183).
ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:
a) Autorregistro: Proporciona a los pacientes datos útiles para incrementar el autocontrol del asma. Estos programas enfatizan las siguientes categorías:
Registro de signos y síntomas físicos.
Registro de PEFR 2 veces/día.
Mantenimiento diario de toma de medicación..
Registro de crisis y posibles precipitantes.
b) Control de estímulos: El manejo del asma requiere un adecuado control estimular que permita eliminar o reducir la presencia de los antecedentes del broncoespasmo.
Una vez identificados, se pueden utilizar varias estrategias para su control estimular:
Estrechar gradualmente el rango de estímulos desencadenantes.
Cambiar las cadenas conductuales que conducen al broncoespasmo.
Introducir pausas en éstas cadenas conductuales para poder emitir conductas alternativas eficaces.
c) Técnicas para a utilización apropiada de la medicación: La mayoría de los fármacos se administran de forma inhalatoria, siendo frecuente una técnicas incorrecta. Algunos pacientes deben ser entrenados, utilizando técnicas de modelado, moldeado y reforzamiento.
Además, en un alto porcentaje debe trabajarse sobre la adherencia a la medicación. La adhesión a la medicación puede mejorar si se consideran las siguientes estrategias:
Cumplimentación del autorregistro: fecha, hora y dosis ingerida.
Establecimiento de metas específicas, realista y potencialmente alcanzables en cuanto a la medicación a tomar.
Aportación de feedback y utilización de reforzamiento positivo respecto a la toma de medicación.
Establecimiento de contratos conductuales en el que se combine el establecimiento formal de metas terapéuticas con el reforzamiento del logro de esas metas.
Utilización de “claves” directas (dejar la medicación cerca de objetos que utiliza en el momento de la administración del fármaco) o indirectas (colocar señales que sirvan de recordatorio, en artículos que utiliza con frecuencia, etc), para reducir el olvido de la toma de medicación.
Utilización del apoyo social de las personas de su entorno.
Preparación del paciente para afrontar y beneficiarse de las recaídas, anticipando las situaciones de alto riesgo, en las que el paciente muestra tendencia a falta de adherencia al tto farmacológico (viajes, reuniones con amigos, etc).
Utilización de técnicas de solución de problemas ante problemas reales o cogniciones disfuncionales que interfieran en la conducta de toma de mediación.
d) Entrenamiento en discriminación de síntomas: En pacientes con dificultades en la percepción del grado de obstrucción respiratoria o de los síntomas, los monitores de flujo máximo espirado constituyen un instrumento muy válido.
Para entrenar a los pacientes, se lleva a cabo un registro del PEFR y de los síntomas asmáticos durante varias semanas. Si en la deficiente percepción de los síntomas intervienen aspectos perceptivos y emocionales, adjuntar las estrategias terapéuticas para modificar las variables implicadas.
e) Modificación del ambiente social: Siempre que sea posible, incluir en el programa de intervención a familiares, y/o a otras personas significativas del entorno del paciente, que le sirvan de ayuda en el cambio de sus conductas y actitudes.
f) Mejora de autoeficacia: Es importante que los pacientes adquieran sentimientos de autoeficacia sobre las conductas de cuidado del asma. Las tareas de aprendizaje y ejecución de conductas, deben diseñarse de manera que le paciente obtenga siempre un alto porcentaje de éxito.
Estos programas de automanejo pueden aplicarse en pequeños grupos, lo que permite una buena relación coste-beneficio, fomentar el apoyo social, contrastar las experiencias y disponer de modelos sociales para la solución de problemas comunes.
Pero, si por las peculiaridades del paciente se opta por una intervención individual, pueden incluirse en el programa sólo aquellos componentes pertinentes a cada caso particular.
Cuando los pacientes presentan estados emocionales que afectan el curso clínico del asma, adjuntar técnicas dirigidas a tratar éstos problemas, como única estrategia o como un componente más de la los programas de intervención (técnicas de relajación).
En los pacientes que presentan altos niveles de pánico-miedo, pueden utilizarse técnicas de DS o terapia cognitivo-conductual para el trastorno del pánico.
En pacientes en los que los síntomas asmáticos o las conductas relacionadas con la enfermedad son adquiridas o mantenidas pro condicionamiento operante, realizar una intervención basada en esas técnicas.
Las distintas técnicas mencionadas pueden aplicarse de forma complementaria o como única modalidad terapéutica en función de los factores psicológicos implicados en la respuesta asmática de los pacientes.
Aunque se ha avanzado considerablemente en la evaluación y el tto del asma, permanecen sin aclarar importantes cuestiones acerca de la fisiopatología del asma, la significación de los aspectos cognitivos y conductuales en la respuesta asmática, y los procedimientos e instrumentos de evaluación.