Proceso de revisión
La tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitado mucho la investigación empírica. La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. La mayoría de los diagnósticos poseen ya literatura de este manual diagnóstico. El Comité Elaborador del DSM-IV y los Grupos de Trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada; 2) reanálisis de los datos ya recogidos, y 3) estudios de campo.
Revisión de la literatura
Con el fin de establecer un procedimiento sistemático para buscar, extraer, agregar e interpretar datos de manera objetiva y completa, se patrocinaron dos reuniones. La tarea inicial de cada uno de los Grupos de Trabajo del DSM-IV fue identificar los temas más pertinentes correspondientes a cada diagnóstico y determinar los tipos de datos empíricos para su resolución. Se asignó a un miembro o consejero de cada uno de los Grupos de Trabajo la responsabilidad de llevar a cabo una revisión sistemática y extensa de la literatura, que sirviera para esclarecer el tema y al mismo tiempo se usara en el texto del DSM-IV. Los campos considerados para tomar decisiones fueron la utilidad clínica, la fiabilidad, la validez descriptiva, las características psicométricas de cada criterio individual y un buen número de variables validadas.
La revisión de la literatura se centró en: l) los temas relacionados con la descripción clínica y los criterios diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV; 2) el método de revisión (incluyendo la manera de detectar estudios relevantes, el número de estudios a considerar, los criterios de inclusión y exclusión, y las variables catalogadas en cada estudio); 3) los resultados de la revisión (con un resumen descriptivo de los estudios sobre metodología, diseño, correlatos de los hallazgos, hallazgos relevantes y sus análisis), y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada opción, las recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo más investigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a una resolución concluyente.
El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar información amplia y no sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente disponible. Por esta razón se emplearon búsquedas sistemáticas mediante ordenador y revisiones críticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) para asegurar que la literatura era la adecuada y que la interpretación de los resultados estaba justificada. Se solicitó a aquellas personas que no estaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisión que dieran su opinión al respecto. La revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un resultado lo más exacto y equilibrado posible. Debe reseñarse que para algunos temas encargados a los Grupos de Trabajo del DSM-IV, especialmente aquellos de naturaleza más conceptual o con información insuficiente, la revisión de la literatura empírica fue de utilidad limitada. A pesar de estas limitaciones, las revisiones servían para documentar el apoyo empírico y la base racional de las decisiones tomadas por los Grupos de Trabajo del DSM-lV.
Reanálisis de los datos
Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas (o pruebas discordantes) en la resolución de un tema cualquiera, se hacía uso muy a menudo de dos recursos adicionales -reanálisis de datos y estudios de campo- para poder tomar decisiones. El análisis de datos relevantes no publicados ha sido posible gracias a una subvención de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation a la American Psychiatric Association.
La mayoría de los 40 reanálisis de datos realizados para el DSM-IV supusieron la colaboración de varios investigadores de diferentes lugares. Estos investigadores sometieron conjuntamente sus datos a las preguntas realizadas por los Grupos de Trabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSM-IlI-R o a los que pudieran incluirse en el DSM-IV. El reanálisis de datos también ha hecho posible la confección de diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios de campo del DSM-IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos utilizados en los reanálisis se extrajeron de estudios epidemiológicos, clínicos o terapéuticos., resultaron de gran utilidad para aclarar los problemas nosológicos con los que se enfrentaron los Grupos de Trabajo del DSM-IV.
Estudios de campo
El National Institute of Mental Health (NIMH), en colaboración con el National Institute on Drug Abuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), han patrocinado 12 de los estudios de campo. Estos estudios han permitido a los Grupos de Trabajo comparar opciones alternativas y estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos.
Los estudios de campo han comparado el DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10, y han propuesto una serie de criterios para el DSM-IV (en 5-10 lugares diferentes por cada estudio y con aproximadamente 100 individuos cada uno). Se seleccionó a individuos representativos de grupos de diferente ámbito sociocultural y étnico con el fin de establecer una generalización de los resultados y probar algunos de los más complicados aspectos del diagnóstico diferencial. Los 12 estudios de campo incluyeron más de 70 lugares y evaluaron a más de 6.000 individuos. Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como de los puntos específicos de cada uno de ellos. Este tipo de estudio fue de utilidad también para salvar la frontera entre la investigación y la práctica clínicas, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.
Criterios para los cambios
A pesar de que ha sido imposible establecer criterios absolutos e infalibles sobre cuándo realizar cambios, algunos principios han servido de guía. El umbral para realizar revisiones ha sido más alto para el DSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones tenían que estar justificadas mediante una base racional y una revisión sistemática de datos empíricos relevantes. Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos de criterios, siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos. Se ha intentado establecer el mayor equilibrio posible entre la tradición histórica (centrada en el DSM-III y el DSM-III-R), la compatibilidad con la CIE-10, las pruebas suministradas por la revisión de la literatura, los análisis de los datos no publicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cada tema. Aunque la cantidad de pruebas requeridas para respaldar los cambios ha sido mayor, hubo muchas variaciones de unas enfermedades a otras, ya que el fundamento empírico para las decisiones tomadas en el DSM-III y el DSM-III-R también ha variado.
Por sentido común, los grandes cambios para resolver problemas menores han requerido más pruebas que los cambios pequeños para solucionar problemas mayores. Se han recibido sugerencias para incluir nuevos diagnósticos en el DSM-IV. Quienes las proponían opinaban que los nuevos diagnósticos eran necesarios para mejorar la cobertura del sistema, ya que era importante incluir a grupos de individuos que no podían ser diagnosticados según el DSM-III-R o que, en el mejor de los casos, sólo podían ser clasificados en la categoría de “no especificados”. Se decidió que, en general, se debían incluir nuevos diagnósticos en el sistema sólo después de que la investigación hubiera permitido su inclusión, y no para que su inclusión permitiera la investigación. Sin embargo, los diagnósticos incluidos en la CIE-10 gozaban de una mejor consideración que los recién acabados de proponer para el DSM-IV.
El aumento de la utilidad marginal, claridad y cobertura proporcionado por los nuevos diagnósticos tenía que ser sopesado frente a los problemas y dificultades que significaba para el sistema, frente a la escasez de la documentación empírica, los posibles diagnóstico erróneos y el mal uso. No puede existir clasificación alguna de los trastornos mentales con un número suficiente de categorías específicas que abarquen todos y cada uno de los casos clínicos. Las categorías “no especificados” proporcionan una cobertura a los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las definiciones categóricas específicas.
Fuentes del DSM-IV
La documentación ha sido la base fundamental de la realización del DSM-IV. El DSM-IV Sourcebook, publicado en cuatro volúmenes, ha intentado proporcionar un registro de referencia amplio y conveniente, tanto clínico como de investigación, para las diversas conclusiones a las que han llegado los Grupos de Trabajo y el Comité Elaborador. Los tres primeros volúmenes del Sourcebook contienen versiones condensadas de las 150 revisiones de la literatura. El cuarto volumen consta de información sobre el reanálisis de datos, información sobre los estudios de campo y un resumen final de las bases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las decisiones. Además, todo este esfuerzo estimuló la publicación de muchos trabajos que fueron de gran utilidad para el DSM-IV.
Revisión DSM-IV-TR
Uno de los aspectos más importantes del DSM-IV ha sido su utilidad como herramienta docente, algo especialmente cierto por lo que respecta al texto descriptivo que acompaña a los criterios utilizados para el diagnóstico de los trastornos mentales. Teniendo en cuenta que el intervalo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo más dilatado que el intervalo entre las ediciones anteriores (12 años, por lo menos, frente a 7 años entre el DSM-III y el DSM-III-R y entre el DSM-III-R y el DSM-IV), la información del texto (basada en la literatura existente hasta el año 1992) corre el riesgo de llegar a resultar obsoleta debido al gran volumen de investigaciones publicadas cada año.
Para pasar del DSM-IV al DSM-V, se ha realizado una revisión del texto del DSM-IV con los siguientes objetivos: 1) corregir los errores de hecho identificados en el texto del DSM-IV; 2) revisar el texto del DSM-IV para asegurar que toda la información continúa estando actualizada; 3) hacer cambios en el texto del DSM-IV para reflejar la nueva información disponible desde que las revisiones de la bibliografía del DSM-IV finalizaron en 1992; 4) llevar a cabo mejoras que aumenten el valor docente del DSM-IV, y 5) actualizar los códigos de la CIE-9-MC modificados en la actua1ización del código del DSM-IV de 1996. Al igual que en el DSM-IV original, todos los cambios propuestos para el texto han tenido que apoyarse en datos empíricos concretos, limitándose además a secciones del texto (ej. características y trastornos asociados, prevalencia). No se consideró la introducción de cambios sustanciales en los criterios ni se contemplaron tampoco propuestas de nuevos trastornos o nuevos subtipos; tampoco se creyó oportuno llevar a cabo cambios en las categorías de los apéndices del DSM-IV.
El proceso de revisión del texto se inició en 1997 con la reunión de los Grupos de Trabajo para la revisión del DSM-IV-TR, siguiendo la misma estructura de Grupos de Trabajo del DSM-IV original. Se consultó a los jefes de los Grupos de Trabajo del DSM-IV original para que dieran su opinión sobre la composición de los Grupos de Trabajo para la revisión del texto. Cada grupo tuvo la responsabilidad de actualizar una sección del texto del DSM-IV. Esto supuso revisar cuidadosamente el texto con el fin de identificar errores u omisiones y, posteriormente, llevar a cabo una revisión detallada y sistemática de la literatura para seleccionar la información más importante publicada desde el año 1992. Los miembros del Grupo de Trabajo para la revisión del texto propusieron una serie de cambios acompañados de justificaciones escritas y de referencias relevantes. A lo largo de una serie de reuniones, cada uno de los miembros presentaba al resto del Grupo los cambios que proponía, junto con sus respectivas justificaciones y referencias, y sometiendo a su opinión si quedaban lo suficientemente justificados por la documentación reunida. Una vez terminadas las propuestas de los cambios que debían introducirse, éstas se transmitieron a un grupo de asesores específicos para cada sección (formado por miembros del Grupo de Trabajo del DSM-IV original y por consultores adicionales) para su posterior comentario y revisión. A los consultores también se les dio la oportunidad de sugerir cambios adicionales, siempre que proporcionaran datos suficientemente convincentes para justificar su inclusión en el texto. Tras considerar los comentarios efectuados por los consultores, se confeccionaron los borradores finales de los cambios propuestos, enviándose para que fueran revisados por última vez y aprobados por el Comité de la American Psychiatric Association para el diagnóstico y la valoración psiquiátrica.
La mayoría de los cambios propuestos y fundamentados en la literatura se concentró en los apartados de “síntomas y trastornos asociados” (que incluye los hallazgos de laboratorio), así como en los de “síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo”, “Prevalencia”, “Curso” y “Patrón Familiar”. Para algunos trastornos, el apartado de “Diagnóstico diferencial” también se amplió con el fin de proporcionar distinciones más amplias.